Azul de metileno: aplicações cirúrgicas na prática

O azul de metileno é uma substância extremamente presente na medicina e com vários usos, tanto clínico como cirúrgicos. Antigamente, o azul de metileno era utilizado quase como uma medida heroica em pacientes com choque grave refratário, quando a infusão intravenosa parecia reverter quadros críticos de forma quase inexplicável. Hoje sabe-se que o azul de metileno atua como inibidor do óxido nítrico, impedindo assim o relaxamento completo da musculatura lisa e auxiliando no tônus da musculatura lisa.  

Além desse efeito farmacológico, o azul de metileno também pode ser utilizado como antídoto para as metahemoglobinemias, por atuar como agente redutor e converter a hemoglobina para a sua forma original. Seu uso no tratamento em pacientes com malária, não faz mais parte da prática atual. 

Além da aplicabilidade farmacológica sua função como corante também é amplamente utilizada, especialmente na área cirúrgica. Por ser um corante, disponibilizado em ampolas estéreis nos hospitais, sua grande disponibilidade impulsionou seu uso.  

Uso do azul de metileno na cirurgia 

Especialmente utilizados em cirurgias gastroesofágicas, o azul de metileno é utilizado de maneira rotineira como uma prova estanque da sutura recém realizada. Na prática, pode ser empregado tanto para testar uma anastomose ou a quanto para verificar a integridade de uma gastrectomia vertical.  

O método é simples e intuitivo: utiliza-se uma solução diluída de azul de metileno e instilada pela sonda nasogástrica e qualquer extravasamento azul para a cavidade, significa uma falha da sutura. 

Diluição do azul de metileno 

Mas porque diluir o azul de metileno? A diluição é importante porque o azul de metileno é um corante extremamente concentrado, facilmente detectável mesmo em pequenas quantidades, especialmente pelo contraste oferecido entre o azul e o vermelho. 

Os principais objetivos da diluição são conseguir um volume maior da solução e evitar uma impregnação demasiada pelo azul de metileno nos tecidos a ponto de dificultar a interpretação anatômica. Embora cada cirurgião possua uma preferência para o tipo de diluição, utilizar 1 mL a 2 mL são suficientes para ser adicionado em 500mL de soro fisiológico, resultando em uma coloração azul clara, considerada suficiente para o teste. 

Detecção de vazamentos e fístulas digestivas 

Se saiu azul é porque está vazando! 

Na cirurgia digestiva, no andar superior do abdome e que colocaram dreno, o azul de metileno pode ser útil na detecção de fístulas. A presença do corante no dreno após solicitar ao paciente deglutir a solução diluída é outra forma de utilização bastante frequente.  

É importante lembrar, porém, que essa estratégia tem limitações. Como o azul de metileno pode ser absorvido pela mucosa intestinal e excretado pelo rim, fístulas de delgado (especialmente distais) e cólon não são frequentemente detectadas por esse método, visto que absorve antes de chegar ao local da fístula.  

Excreção renal e outras aplicações práticas 

A excreção renal do azul de metileno também pode ser explorada em situações práticas da cirurgia e da endoscopia digestiva. Um uso curioso do azul de metileno são nos balões intragástricos para tratamento da obesidade.  

Ao se colocar um balão, muitos serviços insuflam o balão com uma solução de azul de metileno. Assim, ao romper, o líquido é liberado na mucosa intestinal, a qual irá absorver o azul de metileno. Como a excreção do azul de metileno é renal, a urina do paciente irá apresentar uma coloração esverdeada, sendo uma forma indireta de detecção da ruptura do balão.   

Mapeamento linfonodal  

Em alguns protocolos, o azul de metileno pode ser utilizado como base da busca do linfonodo sentinela. Nesse contexto, é importante não confundi-lo  com azul patente, que é considerado o padrão ouro para o mapeamento linfático devido à grande afinidade pela molécula de albumina, característica que favorece seu desempenho nesse tipo de avaliação. 

Porém, pela sua grande disponibilidade e baixo custo, o azul de metileno pode ser utilizado como um marcador para linfonodo sentinela. Há diversos trabalhos na área de cirurgia de mama, demonstrando bons resultados com a injeção peritumoral do corante e identificação do linfonodo sentinela.  

Paratireoides e azul de metileno 

O azul de metileno venoso também pode ser utilizado na identificação de glândulas paratireoides. No entanto, este uso é questionável, visto que a afinidade é maior pelos adenomas de paratireoide, que nem sempre possuem uma grande dificuldade em ser localizados.   

Outro ponto importante é que a presença do azul de metileno no sangue interfere na leitura do oxímetro de pulso, fazendo assim uma “pseudo hipóxia” por erro de interpretação do monitor.  

Leia também: O azul de metileno e sua relação com a memória e à atenção: o que dizem os estudos

Marcação de estruturas cirúrgicas 

Uma “caneta” para o cirurgião. 

Em determinados cenários, precisamos saber se uma estrutura não está torcida no momento da anastomose.  

Esse cuidado é importante, especialmente, em reconstruções vasculares. Por ser um corante, o azul de metileno permite literalmente “pintar” marcos de orientação ao longo de um vaso e permitir que a anastomose não fique rodada. 

Cuidados, efeitos farmacológicos e contraindicações 

Por ser uma substância ativa, o azul de metileno exige atenção quanto à dose e às contraindicações. De modo geral, não deve ser utilizado em doses superiores a 2mg/kg. 

Entre os principais riscos, destaca-se a possibilidade de síndrome serotoninérgica (inibição da MAO). Além disso, o azul de metileno também não deve ser utilizado em pessoas com deficiência de G6PD e gravidez. 

Considerações finais 

Na prática cirúrgica, o azul de metileno se destaca pela versatilidade e pela ampla disponibilidade, especialmente em razão de suas propriedades de corante. Presente na rotina de praticamente qualquer hospital no Brasil, ele também merece atenção por suas ações farmacológicas e por características de sua farmacocinética, como a excreção renal, que pode ser útil em aplicações específicas.