Avanços no tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides

A última década tem sido marcada por avanços no entendimento da patogênese e abordagem terapêutica de cicatrizes hipertróficas e queloides (CHQ). A seguir, foram compilados os principais aspectos envolvidos no manejo dessas patologias. 

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Patogênese e diagnóstico diferencial 

CHQ podem ser definidas como desordens fibroproliferativas na derme reticular, caracterizada por inflamação crônica local, angiogênese e produção exacerbada de colágeno.  

Queloides caracteristicamente avançam o limite da incisão, não regredindo espontaneamente e contendo fibras espessas e desorganizadas, além de serem dolorosos e pruriginosos. Já as cicatrizes hipertróficas respeitam o limite da cicatriz, costumam regredir espontaneamente, tendo, histologicamente, fibras mais delicadas e organizadas, além de serem menos sintomáticas.  

Todavia, muitas cicatrizes apresentam características incomum de ambas as patologias, sugerindo que, de fato, ambas as apresentações podem ser espectros diferentes da mesma patologia, sendo tais diferenças influenciadas pela intensidade e duração da inflamação na derme reticular.  

Seu diagnóstico é fundamentado em características clínicas, não sendo rotineira a realização de biópsia, sendo esta demandada apenas em casos de suspeita de malignidade, a exemplo de outros tumores como dermatofibrosarcoma protuberans e fibroblastoma de células gigantes.  

Fatores de risco  

O reconhecimento de fatores de risco para desenvolvimento de CHQ é essencial para manejo perioperatório adequado de pacientes com alto risco a fim de reduzir exacerbações.  Dentre os principais fatores locais, destaca-se a presença de excessiva tensão na derme, sendo áreas de comum ocorrência tronco, articulações, escápula e parede abdominal inferior.  

Fatores sistêmicos como elevação hormonal de estrogênio podem influenciar na vasodilatação local e persistência de um microambiente inflamatório, fato que justifica a predominância dessas patologias em mulheres e durante a gestação. Hipertensão arterial sistêmica também pode agravar CHQ. 

O componente genético também figura como fator de risco para queloide, tendo sido identificados vários polimorfismos de nucleotídeo único associados a essa patologia, além de síndromes genéticas com maior predisposição à queloidogênese, como Rubinstein-Taybi.  

Aspectos relacionados ao estilo de vida como prática de atividade física que tensione excessivamente incisões, consumo de dietas pró-inflamatórias e banhos quentes podem influenciar no surgimento de CHQ.  

Tratamento de cicatrizes hipertróficas 

O surgimento da cicatriz hipertrófica ocorre algumas semanas após a incisão e normalmente progride por até seis meses, chegando ao platô e posteriormente regredindo de forma espontânea.  O tratamento de escolha normalmente é conservador, sendo indicada abordagem cirúrgica apenas em casos de contratura com disfunção articular.  

Dentre os tratamentos conservadores destaca-se a terapia compressiva local. Pressões de 15 a 25 mmHg mostraram-se efetivas na redução de espessura, eritema e densidade da cicatriz.  Placas adesivas de silicone também têm se mostrado efetiva na melhora do aspecto de cicatrizes hipertróficas.  

Aplicação de corticoide intralesional tem sido uma das ferramentas mais difundidas no tratamento de CHQ, reduzindo entre 50 – 100% de ambas as patologias. O protocolo mais difundido utiliza triancinolona na dose de 2,5 a 40 mg/área, necessitando normalmente de aplicações seriadas. A aderência ao tratamento é limitada pela dor local durante a aplicação, além de possíveis efeitos locais (atrofia cutânea, acne, telangiectasias e hipopigmentação) e sistêmicos (disfunção menstrual, catarata e glaucoma) da aplicação de corticoides.  

Fita de corticoide tem se mostrado como alternativa às injeções locais, demonstrando melhora do aspecto da cicatriz em até 70% dos casos em estudos recentes. O guideline japonês recentemente indicou tal terapia como primeira linha para CHQ, devido sua facilidade e efetividade.  

Formulações tópicas de corticoide podem ser usadas em associação com injeções intralesionais, mas demandam aplicações seriadas diariamente, o que reduz sua aderência.  Alguns lasers, como o corante pulsado, têm se mostrado benéficos na redução de eritema e prurido local, agindo na angiogênese e consequentemente no influxo sanguíneo e na inflamação local.  

A cirurgia fica reservada apenas para casos de contratura com disfunção articular. A técnica cirúrgica deve envolver suturas que reduzem a tensão local, como Z-plastia, W-plastia ou retalhos locais.  

Outros tratamentos como lipoenxertia, crioterapia, injeções de quimioterápicos como 5-FU e aplicações intralesionais de toxina botulínica também estão em fase de teste com resultados promissores. 

Tratamento de queloides 

O tratamento do queloide deve ser individualizado, a depender da localização, dimensão e quantidade de lesões. Em lesões pequenas e únicas o tratamento conservativo é a escolha. Em lesões múltiplas e de grande dimensão a combinação de recessão e adjuvância deve ser priorizada. Em casos de ressecção, a combinação com terapia adjuvante é primordial, já que a cirurgia isolada resulta em 45 – 100% de recorrência.  

A cirurgia, assim como em cicatrizes hipertróficas, deve envolver técnicas que reduzem a tensão. Em relação às ferramentas de adjuvância, a radioterapia figura entre as principais opções, sendo a betaterapia e a braquiterapia opções em uso crescente. Ferramentas para tratamento conservador incluem arsenal semelhante aos da cicatriz hipertrófica, como adesivos de silicone, injeções de corticoide intralesional e fitas de corticoide.  

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Para levar para casa 

O entendimento de CHQ como espectros de uma patologia que envolve inflamação crônica e é influenciada por eventos sistêmicos auxilia no planejamento de abordagem mais efetiva, além da redução de recorrência. Ao elencar a abordagem terapêutica é fundamental adequar o tratamento às particularidades do paciente, considerando aspectos práticos que viabilizem aderência, além de estabelecer seguimento visando abordar precocemente casos de recorrência.