Ainda existe espaço para tratamento da apendicite com tratamento conservador?

Durante a pandemia de COVID-19, foram publicados neste portal alguns trabalhos sobre o tratamento conservador da apendicite, isto é, tratar apendicite apenas com antibióticos. Essa conduta foi tão disruptiva que durante o congresso do American College of Surgeon foi feito uma apresentação com publicação simultânea do New England Journal of Medicine sobre os achados encontrados desse tipo de conduta. 

No entanto, a euforia inicial foi logo diminuída com taxas de apendicite próximas de 30% e chegando a 90% com a presença de fecalitos e outros sinais na tomografia inicial. Com isso, retomou-se o tratamento cirúrgico da apendicite, porém deixou um legado, onde há casos em que o tratamento conservador pode ser a melhor conduta.  

O trabalho publicado na JAMA revê todos os dados encontrados nos trabalhos anteriores, porém com um follow-up de 10 anos, o que pode subsidiar, ou não, uma conduta conservadora na apendicite aguda.  

Inflammation of the appendix of the caecum in the boy.

Métodos 

Este trabalho é uma continuação dos estudos, porém a longo prazo do APPAC, que consiste em um ensaio randomizado não cego de diferentes centros para o tratamento da apendicite aguda, entre 2009 e 2012. O presente estudo obteve dados dos pacientes até 2024 com objetivo de pelo menos 10 anos de observação do grupo.  

Nesta análise de 10 anos quis rever se ocorreram novos casos de apendicite após o 1o ano de observação. Além disso, numa análise Post Hoc, aventou-se a ideia que parte desses pacientes poderiam ter neoplasia de apêndice que se manifestou como apendicite aguda, e, portanto, também foi proposto aos integrantes do estudo que fizessem uma ressonância magnética para excluir a possibilidade de neoplasia de apêndice.  

Além dos dados objetivos, foram aplicados questionários de qualidade de vida, a fim de verificar se o poderia haver alguma alteração entre os grupos.  

Resultados 

Na análise de 10 anos foram incluídos 253 pacientes do grupo antibiótico, onde ocorreram 8 óbitos não relacionados ao apêndice cecal. A taxa acumulada de apendicectomia real foi de 37,8%, enquanto a taxa de apendicectomia acumulada em 10 anos foi de 44,3%, onde incluíram os pacientes (n=2) apendicectomizados por suspeita de neoplasia visto na RM de investigação. 

Ao total 143 pacientes realizaram ressonância para investigar neoplasia de apêndice, e apresentou 02 suspeitas, que confirmou neoplasia mucinosa de baixo grau. Em comparação ao grupo apendicectomizado ocorreu 4 neoplasias (3 neuroendócrinos; 1 adenoma de baixo grau) em 272 apendicectomias, tornando os dois grupos familiares em termos de incidência.  

Aplicação dos questionários de qualidade de vida também não apresentaram diferença estatística quando aplicado em todos os pacientes do estudo com 10 anos de observação, tanto os operados como os não operados.  

Discussão  

O acompanhamento de dez anos do estudo APPAC consolidou o manejo clínico da apendicite aguda não complicada. A taxa de recorrência verdadeira foi de 37,8% e a de apendicectomia, 44,3% no grupo dos antibióticos. Como a maioria das cirurgias ocorreu logo nos primeiros dois anos, a terapia conservadora mostrou ótima durabilidade a longo prazo, permitindo evitar a cirurgia em pelo menos metade do grupo. 

O receio de um tumor insuspeito de apêndice, não é algo frequente. A prevalência de neoplasias no grupo clínico foi de apenas 0,9%. O perigo real mora na apendicite complicada — especialmente nos casos com abscesso periapendicular, onde o risco de tumor bate na casa dos 14% a 20%. 

A presença de um apendicólito, por exemplo, é um sinal de alerta, pois aumenta muito o risco de o antibiótico falhar logo e o quadro se complicar. Outros estudos como O CODA Trial, incluiu pacientes com apendicólito o que fez que a taxa de apendicectomias no primeiro ano fosse próxima de 50%. Saber selecionar o paciente é o segredo para acertar na indicação do tratamento conservador.  

Em conclusão, um paciente com apendicite não complicada tratado com antibiótico possui uma taxa de 44,3% de ser apendicectomizado em 10 anos.  

Veja também: Manejo atual da apendicite em adultos: o que você precisa saber

Para levar para casa 

Não podemos condenar o tratamento com antibiótico da apendicite aguda. Devemos saber indicar. Diversos cenários podem corroborar essa decisão, como pacientes em viagem, anticoagulados e até aqueles que recusam a cirurgia devem pelo menos serem tratados de uma forma que está de longe de ser experimental.