Ainda é necessário diminuir a pressão venosa central durante as hepatectomias?

Todos sabemos que o fígado é um órgão altamente vascularizado e com três sistemas vasculares: arterial, venoso e portal e assim cirurgias hepáticas possuem um carinho especial para o controle de sangramentos.  

São inúmeras as medidas que podem ser feitas para diminuir o sangramento nas transecções hepáticas, sendo uma bastante aceita a diminuição da pressão venosa central do paciente. Ao diminuir a PVC, diminui a estase nas veias hepáticas deixando o fígado menos congesto e consequentemente menos propenso a sangrar. Porém para diminuir a PVC, é preciso depletar volume do paciente com restrição de volume administrado e uso de diuréticos e isto não é isento de consequências.   

O trabalho publicado na Annals of Surgery, questiona justamente se durante hepatectomias minimamente invasivas ainda há a necessidade de redução da PVC, visto que o pneumoperitônio irá contrapor a pressão venosa central, teoricamente diminuindo o sangramento. 

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Materiais e métodos 

 Estudo de centro único, cego, que randomizou pacientes submetidos a hepatectomias minimamente invasivas em dois grupos: com redução da PVC e sem redução da PVC. Todos os pacientes foram operados de forma semelhante e randomizado no momento da cirurgia, sendo o cirurgião e a equipe que analisou os dados ocultados do parâmetro da PVC durante a cirurgia.  

Foi determinado como desfecho primário o sangramento total do paciente desde a incisão na pele, e como desfechos secundários a perda de sangue durante especificamente a transecção assim como as comorbidades envolvidas durante todo o procedimento.  

Resultados 

Ao final das exclusões necessárias foram alocados 54 pacientes no grupo com redução da PVC e 58 no grupo sem redução. Os dois grupos estavam equilibrados com os dados epidemiológicos, assim como o uso de anticoagulantes orais.  

A perda sanguínea total no grupo redução da PVC foi 360mL e no grupo sem redução 280 mL. Ao analisar especificamente durante a transição 220 mL e 240 mL  para os grupos sem redução e com redução respectivamente. Os únicos parâmetros que evidenciaram alguma alteração significativa foram hipotensão (p=0,03) e doses mais elevadas de aminas (p=0,04), ambas em desfavor do grupo com redução da PVC.  

Em relação ao pós-operatório, os dois grupos apresentaram desfechos semelhantes com um discreto aumento do índice de infecções de sítio cirúrgico para os pacientes com redução da PVC (p=0,04). Índices de maior gravidade como mortalidade e tempo de internação hospitalar foram semelhantes em ambos os grupos.  

Discussão 

Este estudo é um dos primeiros do meio ocidental a avaliar hepatectomias com pneumoperitônio ao redor de 15-18mmHg sem depletar o intravascular dos pacientes. Nos achados foi possível identificar que a perda sanguínea nos dois grupos foi semelhante. Os dados deste trabalho permitem dizer que o uso de pneumoperitônio ao redor de 15-18 mmHg, associado ao uso liberal de fluidos intravasculares e manobras de pringle intermitentes são capazes de fazer um bom controle de sangramento. 

Alguns outros trabalhos demonstraram resultados com uma perda sanguínea significativamente menor quando se utilizava uma PVC menor em hepatectomias minimamente invasivas, no entanto, a metodologia utilizada é distinta da utilizada neste estudo e a maioria das ressecções foram por hepatocarcinoma.  

Uma teórica redução do sangramento intraoperatório por diminuição da PVC, possui um preço e o paciente apresentou maior necessidade de aminas e hipotensões ao longo do curso da cirurgia. Isto representa uma menor perfusão periférica por um período, que em teoria, poderia justificar um maior índice de infecção de sítio cirúrgico observado no grupo com redução da pressão venosa.  

Em conclusão, este estudo demonstrou que hepatectomias minimamente invasivas podem ser realizadas sem a necessidade de redução da pressão venosa central e ainda podem ter outros benefícios.  

Para levar para casa 

Realmente o trabalho apresentado demonstra não possuir muitos benefícios em hepatectomias com boa baixa PVC, porém ainda necessitamos saber se isso pode ser universalmente utilizado, visto que os dados foram consistentes e não inferiores. Iniciar hepatectomias menores sem diminuição drástica da PVC pode ser um bom caminho.