A utilização do Flip durante procedimentos de acalásia

A acalasia, distúrbio esofágico que se manifesta pela ausência de peristaltismo e relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior (EEI), leva a sintomas como disfagia, regurgitação e dor no peito. O tratamento de longo prazo baseia-se na disrrupção das fibras do EEI seja por miotomia endoscópica peroral (POEM), miotomia de Heller laparoscópica (LHM) ou dilatação pneumática. 

Recentemente surgiu no mercado o Endo-FLIP, que por meio da impedância consegue determinar o diâmetro esofágico (e do EEI) durante a distensão do órgão. O Endo-Flip pode ser utilizado tanto no diagnóstico como durante o procedimento de miotomia para assegurar a efetividade da miotomia. Por ser um método relativamente recente, ainda não sabemos com precisão o real benefício do seu uso durante o procedimento e os padrões a serem utilizados.  

Um trabalho publicado na Surgical Endoscopy  explora o papel do Endo-FLIP no manejo da acalasia, comparando os resultados obtidos com a POEM e a LHM e seu impacto nos desfechos clínicos. 

Materiais e Métodos 

Revisão sistemática e meta-análise conduzida conforme as diretrizes Cochrane. Foram incluídos estudos que investigaram o uso da FLIP em pacientes com acalasia submetidos a POEM ou LHM. Os desfechos primários englobam as medidas do FLIP – como o Índice de Distensibilidade (ID), a Área de Secção Transversal (AST) e o diâmetro mínimo (Dmin) – e resultados clínicos, incluindo a melhora da pontuação de Eckardt e a incidência de esofagite de refluxo.  

Para inclusão, os estudos deveriam ser ensaios clínicos randomizados, não randomizados, estudos de coorte, caso-controle ou séries de casos com pelo menos 20 pacientes.  

Resultados  

A análise abrangeu um total de 1455 pacientes em 21 estudos incluídos, com idade média de 52,3 anos e 52,8% do sexo masculino. Tanto a POEM quanto a LHM resultaram em aumentos significativos nas medidas do Endo-FLIP a 40 mL de distensão: o ID aumentou em média 4,69, a AST em 100,35 e o Dmin em 4,90, todos com p < 0,001. Embora a POEM tenha levado a um aumento maior no ID em comparação com a LHM, essa diferença não atingiu significância estatística (p = 0,06). 

A pontuação de Eckardt apresentou uma redução significativa após a miotomia com uma diminuição média de 5,4 pontos (Queda média de -5,40; IC 95% -5,91 a -4,88). Notavelmente, a POEM proporcionou uma redução mais acentuada do que a LHM (p = 0,03), indicando um maior alívio sintomático.  

Em relação à esofagite de refluxo, a taxa geral foi de 28%. No entanto, a incidência foi consideravelmente maior após a POEM (31%) em comparação com a LHM (11%). Interessantemente, o Endo-FLIP utilizado durante a cirurgia foi associado a taxas de esofagite menores (26%) do que quando usada no pré-operatório (46%), com p < 0,05. 

Discussão  

Essa revisão reforça a relevância do Endo-FLIP intraoperatório na previsão melhores resultados clínicos em pacientes com acalasia submetidos à miotomia. O impacto da miotomia nas medidas (ID, AST, Dmin) foi consistente entre a POEM e a LHM. O Endo-FLIP oferece uma avaliação objetiva e em tempo real da função da JEG, podendo até ser superior à manometria de alta resolução ou à esofagografia baritada cronometrada. 

Além de medir a distensibilidade, serve como um guia ativo durante a cirurgia, permitindo que os cirurgiões ajustem a extensão da miotomia em tempo real. Isso é crucial para otimizar o alívio da disfagia e minimiza o risco de refluxo gastroesofágico pós-operatório. Embora a POEM tenha se mostrado mais eficaz na redução da pontuação de Eckardt, ela acarreta um risco significativamente maior de esofagite de refluxo, sugerindo um delicado equilíbrio entre a eficácia sintomática e o potencial de complicações. 

Conclusão  

Nossos achados reforçam a utilidade da FLIP durante a miotomia para melhorar os resultados em pacientes com acalasia submetidos à POEM ou LHM. Além disso, o momento da aplicação e o tipo de cirurgia podem influenciar significativamente as medidas pós-miotomia do FLIP e os desfechos clínicos.  

Para levar para casa 

Existe uma linha tênue entre sucesso nos procedimentos do hiato e uma mensuração em tempo real do procedimento que estamos realizando que é bastante interessante. Infelizmente ainda não possuímos parâmetros definidos que nos auxiliem de forma inequívoca. Assim, devemos ficar de olho nessa importante ferramenta de auxílio técnico à cirurgia.  

Veja também:Acalasia: abordagem por dilatação endoscópica ou cirurgia de Heller?