Prova de Residência Médica: GO - Parto e Pré-natal

O médico que prestará prova de residência médica, não pode deixar de estudar assuntos relacionados à obstetrícia básica. O conhecimento das características do pré-natal de baixo risco e da fisiologia e da assistência ao trabalho de parto e parto é cobrado em praticamente todas as provas.

 

Pré-natal de baixo risco

O objetivo da assistência pré-natal é assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo-se tanto quanto possível os riscos maternos. Toda a assistência deve se embasar na prevenção, na identificação precoce ou no tratamento específico das gestantes classificadas como de alto risco, ou seja, aquelas cuja gravidez, por problemas prévios de saúde ou pelo desenvolvimento de intercorrências durante a gestação, apresentam alta probabilidade de ter evolução complicada.

O número de consultas preconizado pela OMS para uma boa assistência é de seis ou mais. É sabido que o número, por si só, não pode representar um indicador de qualidade do pré-natal. É necessário que as consultas sejam organizadas, com equipe treinada, e que o sistema de saúde disponha de infraestrutura de apoio adequada para o acompanhamento da gravidez.

Após a realização da primeira consulta, o retorno é agendado para 15 dias depois para avaliação dos exames solicitados. A partir de então, as consultas têm periodicidade mensal de até 28 semanas, e a cada 2 semanas até 36 semanas. A partir de 36 semanas gestacionais até a ocorrência do parto, o retorno ao pré-natal é semanal. Gestantes de alto risco necessitam de retornos mais frequentes de acordo com a doença de base.

Assista: Caso clínico para Residência: ITU em Pediatria

Exames laboratoriais

Exames básicos no Pré-natal de baixo risco

1. Hemograma Completo
   • Avalia anemias, infecções e outras alterações hematológicas.
2. Tipagem Sanguínea e Fator Rh
   • Identifica o tipo sanguíneo e fator Rh, importante para a prevenção da eritroblastose fetal.
3. Glicemia de Jejum
   • Avalia o risco de diabetes gestacional.
4. Urina Tipo I (EAS) e Urocultura
   • Detecta infecções urinárias que são comuns e podem complicar a gestação.
5. Sorologia para Sífilis (VDRL ou RPR)
   • Diagnóstico de sífilis para tratamento precoce e prevenção da transmissão congênita.
6. Sorologia para Hepatite B (HBsAg)
   • Identifica portadoras do vírus da hepatite B para manejo adequado e prevenção da transmissão vertical.
7. Sorologia para HIV
   • Diagnóstico de HIV para manejo adequado e prevenção da transmissão vertical.
8. Sorologia para Toxoplasmose (IgM e IgG)
   • Detecta infecção atual ou passada por Toxoplasma gondii, essencial para manejo e orientação da paciente.
9. Teste de Coombs Indireto
   • Realizado em gestantes Rh-negativas para detectar sensibilização por anticorpos anti-Rh.
10. Eletroforese de Hemoglobina
    • Realizado quando há suspeita de hemoglobinopatias, especialmente em populações de risco.
11. Ultrassonografia Obstétrica
    • Primeira ultrassonografia entre 11 e 14 semanas para avaliação da vitalidade fetal, idade gestacional, e translucência nucal.
    • Ultrassonografia morfológica entre 18 e 24 semanas para avaliação anatômica detalhada do feto.

Exames Complementares (quando indicado)

1. Sorologia para Rubéola:
   • Identifica imunidade ou infecção recente.
2. Sorologia para Citomegalovírus (CMV):
   • Avalia risco de infecção congênita.
3. Protoparasitológico de Fezes:
   • Detecta parasitoses intestinais que podem impactar a gestação.
4. Colpocitologia Oncológica (Papanicolau):
   • Avaliação do risco de câncer cervical, se não realizado nos últimos anos.

Vacinas

Em geral, as vacinas produzidas com vírus vivos atenuados são contraindicadas na gestação. As principais vacinas indicadas pelo Ministério da Saúde do Brasil para gestantes incluem:

1. Vacina dTpa (Difteria, Tétano e Coqueluche Acelular)

• Indicação: Todas as gestantes a partir da 20ª semana de gestação.
• Objetivo: Proteger a mãe e o recém-nascido contra a coqueluche, uma doença grave especialmente para os bebês nos primeiros meses de vida, além de difteria e tétano.

2. Vacina contra Influenza (Gripe)

• Indicação: Todas as gestantes em qualquer período gestacional durante a temporada de vacinação contra a gripe.
• Objetivo: Proteger a mãe contra complicações da gripe, que pode ser mais grave durante a gestação, e fornecer proteção indireta ao recém-nascido.

3. Vacina contra Hepatite B

• Indicação: Gestantes que não foram vacinadas previamente ou que não completaram o esquema vacinal.
• Esquema vacinal: 3 doses (0, 1 e 6 meses).
• Objetivo: Prevenir a infecção pelo vírus da hepatite B, que pode ser transmitida ao bebê durante o parto.

Fisiologia e assistência ao parto

O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto.

Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. O parto é dividido em quatro períodos distintos:

• O primeiro período é o de dilatação, onde o colo do útero se dilata até 10 cm. Ele é subdividido em fase latente, com contrações leves e dilatação lenta, e fase ativa, com contrações mais intensas e dilatação rápida. Esta fase pode durar várias horas, sendo mais longa em primíparas.
• O segundo período é o expulsivo, que vai da dilatação completa até o nascimento do bebê. As contrações continuam fortes e frequentes, e a mãe faz esforços expulsivos para ajudar a descida fetal pelo canal de parto. Este período dura em média 1-2 horas para primíparas e 30 minutos a 1 hora para multíparas.
• O terceiro período é o de dequitação, que ocorre após o nascimento e termina com a expulsão da placenta e das membranas fetais. Este processo geralmente leva de 5 a 30 minutos, e é crucial verificar a integridade da placenta.
• O quarto período, ou pós-parto imediato, compreende as primeiras 2 horas após a dequitação. É uma fase crítica para monitorar a mãe quanto a hemorragias e outras complicações, garantindo que o útero permaneça contraído e observando os sinais vitais maternos e neonatais.

 

Assistência ao parto vaginal

            A assistência ao parto envolve um conjunto de conhecimentos e habilidades fundamentais para garantir a segurança e o bem-estar da parturiente e do recém-nascido. Para a prova de residência, é essencial que o médico esteja familiarizado com os seguintes aspectos:

1. Monitorização materno-fetal

• Utilizar e interpretar ferramentas como cardiotocografia para monitorar a frequência cardíaca fetal e a contratilidade uterina.
• Avaliar os sinais vitais da gestante regularmente e identificar sinais de sofrimento fetal ou materno.
  2. Manejo de complicações
• Identificar e manejar complicações como trabalho de parto prolongado, hemorragia pós-parto, distocia de ombro e prolapso de cordão umbilical.
• Conhecer as indicações e técnicas de intervenções obstétricas, como episiotomia, fórceps e cesariana.
  3. Parto humanizado
• Promover um ambiente de parto respeitoso e seguro, garantindo a autonomia da parturiente e o suporte contínuo.
• Aplicar práticas baseadas em evidências que minimizem intervenções desnecessárias e respeitem o plano de parto da gestante.
  4. Intervenções farmacológicas
• Conhecer as indicações, contraindicações e dosagens de medicamentos usados durante o trabalho de parto, como misoprostol, ocitocina, anestesia peridural e analgesia.
  5. Puerpério imediato
• Avaliar o estado geral da puérpera e do recém-nascido após o parto, promovendo o vínculo e a amamentação precoce.
• Orientar sobre os cuidados imediatos e sinais de alerta para complicações pós-parto.

Estes conhecimentos são cruciais para a prática obstétrica segura e eficaz, sendo frequentemente abordados em provas de residência médica.

Partograma

Outro tema muito presente nas questões de obstetrícia é o partograma. O candidato precisa estar familiarizado com essa ferramenta, assim como saber fazer uma leitura adequada de suas informações.

Partograma é o gráfico no qual são anotadas a progressão do trabalho de parto e as condições da mãe e do feto. Consiste em um sistema precoce de aviso de anormalidades na evolução da dilatação cervical e da descida da apresentação fetal na pelve.

Além de interpretar as principais características do partograma, é necessário conhecer as principais distocias e as condutas necessárias em cada caso.

Textos relacionados ao tema

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2. Sífilis complicando a gestação e sífilis congênita
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