Você conhece os efeitos cardiovasculares da cocaína?

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O JACC (Journal of the American College of Cardiology) publicou recentemente um artigo sobre os efeitos cardiovasculares da cocaína. O texto é bem didático e interessante e decidimos trazer para vocês alguns dos keypoints sobre o uso (e abuso) dessa droga no sistema cardiovascular.

• A cocaína pode ser absorvida pelas mucosas, incluindo oral, nasal, retal e vaginal. Contudo, as vias de absorção mais rápida são as mais perigosas: endovenosa e inalatória (crack).
• A figura abaixo resume a fisiopatologia da doença. De modo didático, a combinação de ativação adrenérgica + lesão endotelial é a grande responsável pelos riscos imediatos e de longo prazo.

• O sistema cardiovascular é a principal causa de morte em dependentes químicos com overdose da droga.
• A cocaína também apresenta riscos a longo prazo. Há controvérsias se o uso crônico aumenta o risco de hipertensão, porém é certo o aumento no risco de cardiomiopatia.
• O crack é a forma de uso com maior risco de dissecção aguda da aorta, representando até 30% dos casos em jovens (< 50 anos).
• Dor precordial é o sintoma mais comum de procura dos serviços de urgência e deve ser abordada no mesmo protocolo de dor torácica que os demais pacientes. Contudo, o risco de IAM é baixo, pois muitas vezes há apenas vasoconstricção transitória. A abordagem terapêutica e diagnóstica é a mesma, com as seguintes ressalvas:

1) O maior risco de eventos são as primeiras 12h. Então se o paciente melhora, o ECG está normal e a troponina negativa, considere a alta no final desse período.
2) Os marcadores de risco são: dor recorrente, infraST, troponina positiva, arritmias ventriculares malignas e instabilidade hemodinâmica. Neste cenário, interne o paciente em unidade intensiva.
3) No paciente com supraST, prefira a angioplastia primária. Muitos autores recomendam o uso de stents convencionais pela má adesão do paciente ao tratamento médico regular.
4) Benzodiazepínicos são úteis no paciente agitado, para reduzir o tônus adrenérgico.
5) O grande debate gira em torno dos betabloqueadores (BB). Trabalhos da década de 80/90 sugeriam um risco e muitos de vocês tiveram aula no qual os BB eram “contra-indicados” na intoxicação por cocaína – incluindo diretriz da AHA de 2008! Contudo, estudos recentes (e a diretriz AHA de 2012) sugerem que os BB não-seletivos são seguros e úteis para reduzir a descarga adrenérgica e os autores do artigo do JACC defendem seu uso. Já a diretriz da AHA diz que os BB podem ser utilizados em concomitância com uma droga vasodilatadora, como nitroglicerina ou nitroprussiato. No UpToDate, os autores Lewis Nelson e Oladapo Odujebe são contra o uso de BB na intoxicação aguda, reservando seu início “quando a cocaína não estiver mais na circulação”.

• O risco de arritmias é maior em temperaturas > 24ºC, com maior risco de morte! As arritmias devem ser tratadas conforme protocolos da AHA/ACC, porém há boa resposta ao uso de BB, lidocaína (TV/FV) e bicarbonato de sódio.

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Referências:

• The Cardiovascular Effects of Cocaine. Ofer Havakuk, Shereif H. Rezkalla, Robert A. Kloner. Journal of the American College of Cardiology Jul 2017, 70 (1) 101-113; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.05.014