Uso de imagem intravascular em lesões calcificadas melhoram desfechos clínicos? 

O artigo recentemente publicado no JACC: Cardiovascular Interventions traz os resultados do estudo ECLIPSE, um dos maiores já realizados sobre intervenções percutâneas de lesões coronarianas calcificadas. Esse estudo contribui para o tema em virtude da escassez de evidências robustas sobre o papel da imagem intravascular na orientação do procedimento em lesões calcificadas. Sabemos que lesões calcificadas são anatomicamente complexas e relacionadas a maior risco de complicações e piores desfechos clínicos.  

Metodologia  

Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico que randomizou 2.005 pacientes em 104 centros nos Estados Unidos, entre 2017 e 2023. Todos os participantes tinham pelo menos uma lesão coronariana nativa com calcificação severa e indicação para intervenção com stent farmacológico. Os pacientes foram divididos para preparação do vaso com aterectomia orbital ou angioplastia com balão antes da implantação do stent. A utilização de imagem intravascular através de ultrassom intracoronariano (IVUS) ou tomografia de coerência óptica (OCT) foi deixada a critério do operador, configurando uma análise comparativa não randomizada entre imagem intravascular e orientação apenas angiográfica. Entre os critérios de exclusão, lesões com tortuosidade extrema, angulação crítica, presença de trombo, envolvimento de enxertos ou bifurcações verdadeiras.  

Desfechos  

O desfecho primário de falha de vaso-alvo foi definido como sendo a ocorrência de morte cardíaca, infarto ou necessidade de revascularização isquemia-induzida do vaso tratado. A taxa estimada de falência do vaso-alvo em 1 ano foi significativamente menor no grupo guiado por imagem (9,3% vs 13,2%; HR ajustado 0,74; IC95% 0,56–0,97; p=0,03). Observou-se na curva de eventos, uma separação precoce e progressiva ao longo de 1 ano, sugerindo benefício na redução de complicações peri-procedimento e de eventos tardios. Entre os componentes do desfecho primário, houve redução significativa na mortalidade por causa cardíaca (2,7% vs 4,6%; HR: 0,57; p = 0,02) e na revascularização isquemia-induzida do vaso-alvo (3,5% vs 5,6%; HR: 0,62; p = 0,03), enquanto a taxa de infarto relacionado ao vaso não diferiu significativamente entre os grupos. A mortalidade por qualquer causa foi menor com o uso de imagem intravascular (4,5% vs 8,1%; HR: 0,55; p = 0,001) com redução significativa na incidência de trombose de stent (0,4% vs 1,3%; HR: 0,30; p = 0,03).  

O uso de imagem intravascular esteve presente em 62,1% dos procedimentos, com a maioria dos casos utilizando OCT. Na análise isolada entre modalidades, a OCT apresentou melhores resultados brutos que o IVUS, com menor taxa de falência do vaso (7,7% vs 12,2%), mas essa diferença perdeu significância após ajuste para variáveis clínicas e angiográficas (HR ajustado 0,78; IC95% 0,52–1,18; p=0,24).  

Considerações: imagem intravascular em lesões calcificadas  

Entre as limitações mais relevantes do estudo, destaca-se o caráter observacional da comparação entre orientação por imagem e angiografia, levando a risco de viés de seleção e confundimento residual, apesar do ajuste estatístico. Além disso, o uso de imagem não foi padronizado e dependente da prática local dos centros participantes. A comparação entre OCT e IVUS também não foi randomizada, e houve diferenças importantes entre os grupos, incluindo função renal e complexidade das lesões. Por fim, a análise é limitada a 12 meses, e não se pode inferir se os benefícios se mantêm a longo prazo.  

Mensagem prática

As evidências do estudo ECLIPSE sugerem que a orientação por imagem intravascular (OCT ou IVUS) pode ajudar na melhora dos desfechos clínicos em pacientes com lesões severamente calcificadas submetidos à angioplastia com stent farmacológico. Apesar das comparações entre modalidades de imagem não permitirem conclusões definitivas, os dados apoiam que, diante de lesões coronarianas complexas por calcificação, o uso de imagem intracoronária é uma ferramenta útil para guiar o procedimento, além de reduzir complicações.