Tromboembolismo pulmonar (TEP): Veja os destaques da primeira diretriz da AHA/ACC

A nova diretriz para avaliação, manejo e acompanhamento de pacientes adultos com tromboembolismo pulmonar (TEP) foi publicada pelas sociedades AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN. Confira os detalhes da publicação.

tromboembolismo- pulmonar-TEP

1) Diagnóstico

• Sintomais mais comuns: Dor torácica pleurítica e dispneia. Menos comuns: hemoptise, síncope e choque. 
• Use escores para estimar o risco de tromboembolismo pulmonar (Wells/Geneva). 

a) Baixa probabilidade: Aplique os critérios PERC. Se todos positivos, TEP excluído. Se algum negativo, solicitar D-dímero.

b) Probabilidade intermediária: Solicite D-dímero e aplique os critérios YEARS. Se YEARS zero e D-dímero <1000ng/mL, TEP excluído. Se 1 ou mais positivo, mas D dímero <500ng/mL(ou negativo pela idade), também se exclui TEP. Se YEARS zero e D-dímero >1000ng/mL, solicitar exame de imagem, assim como se YEARS positivo e D-dímero >500.

Relembrando YEARS: Sinais de TVP, hemoptise ou TEP como diagnóstico mais provável. 

• Pacientes com suspeita baixa/intermediária: TEP pode ser excluído sem necessidade de exame de imagem se valores de D dímero abaixo do corte (idade x 10 – exemplo: num paciente de 60 anos, o corte é de 60).
• Algoritmo YEARS pode ser útil para identificar quais pacientes não precisam de exame de imagem. Nas gestantes, usar o YEARS adaptado.
• Vale destacar: Em gestantes sintomáticas com critérios YEARS sugestivos de embolia pulmonar aguda e radiografia de tórax normal, a avaliação por imagem com angiotomografia pulmonar de baixa dose de radiação é razoável em comparação com a cintilografia de perfusão (IIa).

2) Estratificação de risco – mudanças importantes! 

As designações das categorias A-E e subcategorias 1-3 são selecionadas de acordo com os achados clínicos, laboratoriais e de imagem mais graves. Um modificador respiratório (R) pode ser acrescentado a uma subcategoria — ou constituir uma subcategoria própria — em pacientes com alterações respiratórias proeminentes. 

• A – Paciente assintomático, diagnóstico incidental em exame de imagem.
• B – Paciente sintomático com baixo risco de evento adverso (PESI I-II, sPESI 0, Hestia 0).
• B1: Subsegmentar
• B2: Não subsegmentar
• C – Sintomático com alto risco de evento adverso (PESI III-IV, Hestia maior/igual a 1). Adicionar R se hipoxemia ou taquipneia (ex C1R)
• C1: Ventrículo direito (VD) normal e biomarcadores (troponina e pró BNP) normais.
• C2: Alteração de VD ou de biomarcador.
• C3: Alteração de VD e de biomarcador.
• D – Pré falência cardiopulmonar. Adicionar R se paciente com >6L no cateter nasal ou se uso de máscara não reinalante.
• D1: Hipotensão transitória/responsiva a volume sem má perfusão/disfunção de órgãos. 
• D2: Hipotensão com má perfusão/disfunção de órgãos (ex lesão renal aguda, lactato elevado).  
• E: Falência cardiopulmonar. Adicionar R se necessidade de VNI ou IOT. 
• E1: Choque SCAI C. 
• E2: Choque SCAI D-E ou PCR.

3)  Manejo

• Tratamento ambulatorial pode ser considerado na categoria A e alta precoce pode ser considerada na categoria B a depender da estratificação de risco e do acesso ao sistema de saúde. 
• A partir de C1, todos devem ser internados. 
• A partir de C1, todos devem ter a função de VD avaliada (Ecocardiograma ou TC), assim como devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar especialidade (PERT). 
• Anticoagulação: Se tratamento ambulatorial, preferir DOAC ao marevan (exceção: síndrome antifosfolípide). Se internado, preferir heparina de baixo peso molecular à heparina não fracionada.  
• O uso de vasodilatadores inalatórios pode ser considerado para reduzir pós carga de VD nas categorias C2-E. 
• Trombólise sistêmica, dirigida por cateter, trombectomia ou embolectomia devem ser consideradas nas categorias E1-2, desde que risco de sangramento aceitável. Podem ser consideradas (classe de recomendação 2b) nas categorias D1-2. Na categoria C3, o benefício é incerto.

4) Seguimento

• É aconselhado realizar acompanhamento clínico dentro da primeira semana após a alta para fornecer educação ao paciente, abordar barreiras à terapia anticoagulante, garantir adesão às medicações prescritas e detectar complicações. 
• Pacientes que tiveram embolia pulmonar aguda devem ser questionados sobre sintomas relacionados à embolia pulmonar e limitações funcionais em todas as consultas por pelo menos um ano, com o objetivo de rastrear doença tromboembólica pulmonar crônico ou outras causas de dispneia e limitação funcional. 
• Pacientes sem fatores de risco identificáveis associados: Realizar história clínica detalhada, exame físico completo e rastreamento oncológico apropriado para a idade, com o objetivo de identificar neoplasia oculta. 
• Em pacientes sem fator reversível maior para TEP que apresentem história familiar de trombose ou tenham idade <55 anos, pode ser razoável realizar investigação para trombofilias genéticas e adquiridas.

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