Tromboembolismo pulmonar: diretriz AHA/ACC 2026

A nova diretriz para avaliação, manejo e acompanhamento de pacientes adultos com tromboembolismo pulmonar (TEP) foi publicada pelas sociedades AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN.

O documento reúne recomendações relevantes para cardiologistas, emergencistas e demais profissionais envolvidos no atendimento do TEP agudo, com destaque para diagnóstico, estratificação de risco, anticoagulação, terapias avançadas e seguimento pós-alta.

Entre os principais pontos da publicação estão o uso dos critérios YEARS, a estratificação de risco em categorias A-E, a preferência por DOACs em cenários selecionados e as particularidades do manejo em gestantes

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Diagnóstico do tromboembolismo pulmonar

A avaliação diagnóstica do TEP começa pela probabilidade clínica. Os sintomas mais comuns são dor torácica pleurítica e dispneia, enquanto hemoptise, síncope e choque são menos frequentes.

A diretriz recomenda o uso de escores como Wells ou Geneva para estimar o risco inicial.

Baixa probabilidade de TEP

Em pacientes com baixa probabilidade, os critérios PERC podem ajudar a excluir TEP sem exames adicionais quando preenchidos de forma adequada. Se o TEP não puder ser excluído por PERC, deve-se solicitar D-dímero.

Probabilidade intermediária e critérios YEARS

Na probabilidade intermediária, a recomendação é associar D-dímero aos critérios YEARS, que incluem sinais de TVP, hemoptise e TEP como diagnóstico mais provável.

De forma prática:

• YEARS = 0 + D-dímero < 1000 ng/mL: TEP excluído;
• YEARS ≥ 1 + D-dímero < 500 ng/mL ou negativo pela idade: TEP excluído;
• YEARS = 0 + D-dímero > 1000 ng/mL: solicitar imagem;
• YEARS positivo + D-dímero > 500 ng/mL: solicitar imagem.

Pacientes com suspeita baixa/intermediária: TEP pode ser excluído sem necessidade de exame de imagem se valores de D dímero abaixo do corte (idade x 10 – exemplo: num paciente de 60 anos, o corte é de 60).

Diagnóstico de TEP em gestantes

Em gestantes, deve-se usar o YEARS adaptado. Quando há suspeita de TEP agudo, critérios YEARS sugestivos e radiografia de tórax normal, a angiotomografia pulmonar de baixa dose de radiação é considerada razoável em comparação à cintilografia de perfusão.

Estratificação de risco no TEP: categorias A-E

A diretriz AHA/ACC 2026 propõe uma nova estratificação de risco para o tromboembolismo pulmonar, organizada em categorias A-E e subcategorias 1-3.

A classificação deve considerar os achados clínicos, laboratoriais e de imagem mais graves.

Quando houver alterações respiratórias proeminentes, pode-se acrescentar o modificador R à categoria ou subcategoria em pacientes com alterações respiratórias proeminentes.

As categorias são:

• A: paciente assintomático, com diagnóstico incidental em exame de imagem;
• B: paciente sintomático com baixo risco de evento adverso, como PESI I-II, sPESI 0 ou Hestia 0;
• B1: subsegmentar;
• B2: não subsegmentar;
• C: paciente sintomático com alto risco de evento adverso, como PESI III-IV ou Hestia ≥ 1;
• adicionar R se houver hipoxemia ou taquipneia;
• C1: ventrículo direito normal e biomarcadores normais;
• C2: alteração de ventrículo direito ou de biomarcador;
• C3: alteração de ventrículo direito e de biomarcador;
• D: pré-falência cardiopulmonar;
• adicionar R se o paciente estiver com > 6 L em cateter nasal ou máscara não reinalante;
• D1: hipotensão transitória ou responsiva a volume, sem má perfusão ou disfunção de órgãos;
• D2: hipotensão com má perfusão ou disfunção de órgãos;
• E: falência cardiopulmonar;
• adicionar R se houver necessidade de VNI ou IOT;
• E1: choque SCAI C;
• E2: choque SCAI D-E ou parada cardiorrespiratória.

Manejo do tromboembolismo pulmonar conforme gravidade

O manejo do tromboembolismo pulmonar (TEP) deve ser orientado pela categoria de risco.

O tratamento ambulatorial pode ser considerado na categoria A. Já a alta precoce pode ser considerada na categoria B, a depender da estratificação de risco e do acesso ao sistema de saúde.

A partir da categoria C1, todos os pacientes devem ser internados. Também a partir de C1, deve-se avaliar a função do ventrículo direito por ecocardiograma ou tomografia, além de considerar avaliação por equipe multidisciplinar especializada, como PERT.

Anticoagulação no TEP

Na anticoagulação:

• se o tratamento for ambulatorial, deve-se preferir DOAC em vez de varfarina, exceto em casos de síndrome antifosfolípide;
• se o paciente estiver internado, deve-se preferir heparina de baixo peso molecular à heparina não fracionada.

Vasodilatadores e terapias avançadas

O uso de vasodilatadores inalatórios pode ser considerado para reduzir a pós-carga do ventrículo direito nas categorias C2-E.

Trombólise sistêmica, trombólise dirigida por cateter, trombectomia ou embolectomia devem ser consideradas nas categorias E1-E2, desde que o risco de sangramento seja aceitável.

Essas estratégias também podem ser consideradas nas categorias D1-D2. Na categoria C3, o benefício é incerto.

Seguimento após tromboembolismo pulmonar agudo

Após a alta, recomenda-se acompanhamento clínico dentro da primeira semana para orientar o paciente, avaliar barreiras à anticoagulação, reforçar adesão às medicações prescritas e detectar complicações precocemente.

Pacientes que tiveram embolia pulmonar aguda devem ser questionados sobre sintomas relacionados ao TEP e limitações funcionais em todas as consultas por pelo menos 1 ano.

O objetivo é rastrear doença tromboembólica pulmonar crônica e outras causas de dispneia ou limitação funcional.

Nos pacientes sem fatores de risco identificáveis, recomenda-se história clínica detalhada, exame físico completo e rastreamento oncológico apropriado para a idade, com objetivo de identificar neoplasia oculta.

Investigação de neoplasia oculta e trombofilias

Em pacientes sem fator reversível maior para TEP, com história familiar de trombose ou idade < 55 anos, pode ser razoável investigar trombofilias genéticas e adquiridas.

Conclusão

A diretriz AHA/ACC 2026 propõe uma abordagem mais estruturada para o manejo do tromboembolismo pulmonar agudo, integrando probabilidade clínica, critérios YEARS, uso seletivo de exames de imagem e estratificação de risco em categorias A-E.

Na prática, a classificação por gravidade orienta decisões sobre tratamento ambulatorial, internação, avaliação do ventrículo direito, anticoagulação e indicação de terapias avançadas, como trombólise, trombectomia ou embolectomia.

O seguimento pós-alta também ganha destaque, com recomendação de acompanhamento precoce, avaliação de sintomas e limitações funcionais por pelo menos 1 ano e investigação direcionada de neoplasia oculta ou trombofilias em pacientes selecionados.

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*Este conteúdo foi atualizado em: 30/06/2026 pela equipe editorial do Portal Afya.