Terapia dupla antiplaquetária: duração em stents biodegradáveis

As evidências no passado sugeriam que a ampliação do tempo de dupla terapia antiplaquetária (DAPT) oferecia benefícios antitrombóticos, principalmente em pacientes de alto risco trombótico e risco hemorrágico não significativo. Com a evolução do tratamento clínico e do surgimento de novos stents, as novas evidências apontam cada vez mais para o contrário: o encurtamento do tempo de DAPT.  Entre os stents mais recentes, existem os stents biodegradáveis; além da proposta de redução do risco de trombose, estes oferecem melhor recuperação da função vascular, facilitação para futuras intervenções e redução de artefatos em exames de imagem. O stent Firehawk é um desses stents biodegradáveis que se destaca por possuir hastes ultrafinas, o polímero biodegradável com menor densidade de droga (sirolimus) e reendotelização rápida dentro de 90 dias.  

Embora as diretrizes atualmente recomendem 6 a 12 meses de DAPT, não existem evidências claras que mostrem e confirmem a eficácia e segurança de estratégias mais curtas, particularmente em populações com maior risco de sangramento, como a asiática. Pelas características do stent Firehawk, acredita-se que uma menor duração de DAPT seja uma estratégia eficaz e segura. Foi exatamente isso que avaliou o estudo TARGET DAPT.  

Métodos do estudo

O estudo TARGET DAPT foi um ensaio clínico randomizado de não inferioridade realizado em 36 centros na China. A pesquisa comparou a estratégia de 3 meses versus 12 meses de DAPT em 2445 pacientes com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) sem supra e DAC crônica submetidos à angioplastia com stent Firehawk; 1222 foram randomizados para o grupo de curta duração (3 meses) e 1223 para o regime de duração de DAPT padrão (12 meses). O desfecho primário foi composto por morte por todas as causas, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e sangramento maior (BARC tipo 2, 3 ou 5) aos 18 meses. Entre os desfechos secundários estavam eventos cardiovasculares maiores (MACE) e sangramentos maiores isoladamente. 

Os resultados mostraram que a incidência do desfecho primário foi semelhante entre os grupos: 10,1% no grupo de 3 meses versus 10,9% no de 12 meses. A não inferioridade foi estabelecida com uma diferença absoluta de -0,76% (IC unilateral de 97,5%: até 1,70%; p < 0,001). Não houve diferença significativa nos eventos isquêmicos (MACE: 3,5% vs 3,9%; p = 0,54), nem na trombose de stent (p = 0,69). Na análise entre 3 e 18 meses, observou-se uma redução significativa de sangramentos maiores no grupo de 3 meses (2,7% vs 4,4%; p = 0,03). Na avaliação de subgrupo, pacientes com idade maior do que 65 anos e pacientes com disfunção renal tiveram maior benefício na redução de sangramento sem aumento de eventos isquêmicos.

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Principais resultados: 

1. Estratégia de curta duração de DAPT foi não inferior em relação ao desfecho primário. 
2. Na análise temporal entre 3 e 18 meses, a estratégia de curta duração foi mais segura. 
3. O benefício foi maior em pacientes idosos e com disfunção renal. 

 

Alguns pontos foram apontados como limitações pelos próprios autores: 1 – Desenho aberto com risco de vieses; 2 – A pandemia de COVID-19 pode ter prejudicado a adesão e justificar que a adesão ao protocolo de 3 meses foi de apenas 71%; 3 – A população exclusivamente chinesa não permite uma generalização para outras populações; 4 – Pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST foram excluídos, pacientes considerados de mais alto risco trombótico.  

Mensagem prática

O estudo TARGET DAPT traz como mensagens principais que o tempo menor de DAPT é equivalente em relação a eficácia, além de ser mais seguro, principalmente, em indivíduos em que o risco de sangramento é maior. É mais uma evidência que fortalece o entendimento de que o menos é mais em relação ao tempo de DAPT. No cenário de prática clínica em que o grande problema da DAPT sempre foi a questão de sangramentos, o encurtamento do tempo de DAPT parece ser a conduta com melhor relação risco benefício.