Simpósio Pfizer-CardioPapers SOCESP 2024

No dia 31 de maio de 2024 foi realizado o Simpósio “Pfizer, Cardiopapers e Especialistas convidam para uma Batalha de Conhecimento” no congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (SOCESP).

O primeiro ponto discutido foi quando devemos considerar a hipótese de amiloidose cardíaca. Uma paciente do sexo feminino, idosa, com hipertensão arterial, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e hipertrofia ventricular poderia ter amiloidose associada? Que detalhes devem nos chamar atenção para a possibilidade dessa doença?

Na história clínica e exame físico, vários são os fatores que podem sugerir a sua presença (chamados de “Red Flags”):^2,3 pacientes com mais de 65 anos com insuficiência cardíaca e sexo masculino, história de intolerância a medicações como inibidores da ECA, bloqueadores de receptor de angiotensina ou betabloqueadores, história de síndrome do túnel do carpo bilateral, ruptura do tendão do bíceps, história de polineuropatia sensorial ou motora não explicada, púrpura periorbitária espontânea e macroglossia. Em relação aos exames de imagem, no eletrocardiograma podemos observar uma desproporção da voltagem do QRS com a espessura da parede no exame de imagem, presença de ondas Q patológicas e distúrbio de condução atrioventricular.²

Já no ecocardiograma, podemos encontrar a presença de hipertrofia biventricular, com septo ≥ 12mm, hiper-refringência do miocárdio, espessamento valvar e alteração do padrão do strain longitudinal global, com o padrão de apical sparing (preservação da contração no ápice de ventrículo esquerdo).²

Um estudo publicado no European Heart Journal, por exemplo, mostrou que em pacientes internados com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (FE ≥ 50%) e hipertrofia ventricular esquerda (S ≥ 12mm), 13% dos pacientes tiveram captação cardíaca moderada a grave na cintilografia com pirofosfato (99Tc), sugerindo Amiloidose ATTR1.

Além disso, a presença de pistas combinadas, como a existência de estenose aórtica em pacientes idosos (acima de 60 anos) com baixo fluxo/baixo gradiente ou a apresentação clínica de miocardiopatia hipertrófica iniciada tardiamente (acima de 60 anos), também deve nos fazer considerar a hipótese de amiloidose cardíaca.²

Uma vez cogitada a hipótese de amiloidose cardíaca, como seria feita a investigação? O fluxograma de investigação para amiloidose cardíaca foi apresentado no posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia em 2021.²

Figura 1: Fluxograma para o diagnóstico de amiloidose cardíaca²

O primeiro passo é solicitar investigação para cadeias leves monoclonais, pedindo a dosagem de Kappa/Lambda sérica, Imunofixação sérica e imunofixação urinária.

Se cadeias leves presentes, devemos solicitar avaliação hematológica para prosseguir investigação de amiloidose AL – por cadeias leves. Se cadeias leves ausentes, devemos seguir a rota cardiológica. Iniciamos a investigação com a solicitação de cintilografia cardíaca com radiotraçador ósseo Pirofosfato – Tc-99m. Se cintilografia positiva, o próximo passo é pedir sequenciamento genético para transtirretina (TTR), para diferenciar se é amiloidose ATTR hereditária (com alteração genética positiva) ou ATTR selvagem (ATTRwt). Se cintilografia negativa e ainda houver alta suspeita de amiloidose cardíaca, podemos solicitar biópsia endomiocárdica com vermelho congo para tentar chegar ao diagnóstico.

Feito o diagnóstico de amiloidose ATTR, precisamos considerar o uso de terapia específica.

Em 2018, foi publicado o trabalho ATTR-ACT no New England Journal of Medicine que testou o medicamento Tafamidis.⁴ Esse estudo randomizou 441 pacientes com cardiomiopatia por amiloidose TTR para receber a droga testada ou placebo. O uso de tafamidis foi relacionado com redução de 30% do risco de morte por qualquer causa (p<0,001), e com uma redução de 32% de hospitalização por causas cardiovasculares (p<0,001), além de melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida.

Recentemente a CONITEC apresentou um parecer favorável à incorporação dessa medicação no SUS, na dose de 61mg, para tratamento de cardiomiopatia amiloide associada à transtirretina, do tipo selvagem ou hereditária, classes funcionais II e III, em pacientes com > 60 anos de idade.⁵

No momento, a droga ainda não se encontra disponível para comercialização. Aguardamos a tramitação para liberação futura.