AHA 2023: Semaglutida e o benefício cardiovascular em pacientes obesos sem diabete

Cada vez mais encontramos pessoas com sobrepeso ou obesidade e estima-se que em 2035 mais de metade da população mundial tenha esse diagnóstico, que tem forte associação com ocorrência de eventos cardiovasculares. O tratamento da obesidade no intuito de reduzir risco cardiovascular tem pouco embasamento em evidências até o momento.

Agonistas do GLP-1, usado no tratamento do diabetes e da obesidade mostraram reduzir eventos em pacientes com alto risco cardiovascular e diabetes tipo 2. Estudo com a semaglutida mostrou redução de peso de 15,2% em pacientes com sobrepeso e obesidade, na ausência de diabetes. Porém, não é conhecido se pode haver redução do risco com o tratamento de pacientes com obesidade, porém sem diabetes.

A justificativa para o benefício seria, além da redução da gordura corporal, a ação da medicação em vias metabólicas, do metabolismo da glicose, homeostase energética e inflamação, com redução da ocorrência de aterosclerose, disfunção endotelial e disfunção miocárdica.

Assim, foi feito o estudo SELECT, apresentado no primeiro dia do Congresso da American Heart Association, que testou se semaglutida associada a tratamento padrão seria superior a placebo na redução de eventos cardiovasculares em pacientes com sobrepeso ou obesidade, sem diabetes, e que tinham doença cardiovascular pré-existente.

Métodos do estudo e população envolvida

Foi estudo multicêntrico, duplo cego, randomizado, placebo controlado, de superioridade, que incluiu pacientes de 804 centros em 41 países. Os pacientes tinham 45 anos ou mais, índice de massa corpórea (IMC) de 27 ou mais e doença cardiovascular estabelecida: infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) ou doença arterial obstrutiva periférica (DAOP).

Os pacientes foram randomizados para receber semaglutida na dose de 2,4mg, via subcutânea, 1x por semana ou placebo. A dose inicial era 0,24mg, aumentada de forma progressiva a cada 4 semanas até chegar à dose alvo de 2,4mg, ao final de 16 semanas.

O desfecho primário foi composto por morte cardiovascular, IAM não fatal ou AVC não fatal. Desfechos secundários confirmatórios foram morte cardiovascular, desfechos de insuficiência cardíaca (IC) e morte por qualquer causa, além do tempo para a ocorrência desses eventos.

Resultados

De 2018 a 2021 foram randomizados 17604 pacientes. A idade média era 61,6 anos e 72,3% eram do sexo masculino. O IMC médio era 33,3, 12580 (71,5%) pacientes tinham critério de obesidade e a hemoglobina glicada média era 5,8%. Mais de 75% tinham história de IAM e um quarto 25% tinham IC. A maioria estava recendo hipolipemiantes (90,1%). antiagregantes plaquetários (86,1%) e beta-bloqueadores (70,2%).

O seguimento médio foi de 39,8 meses e descontinuação precoce da medicação ocorreu em 26,7% no grupo semaglutida e 23,6% no grupo placebo. A dose alvo da medicação foi atingida em 77% dos que seguiam em uso na semana 104. Houve redução média de 9,39% no peso dos pacientes do grupo semaglutida e 0,88% no grupo placebo.

O desfecho primário ocorreu em 6,5% no grupo semaglutida e 8% no grupo placebo (HR 0,80; IC95% 0,72-0,90; p < 0,001), com tendência de redução de mortalidade cardiovascular no grupo semaglutida (HR 0,85; IC95% 0,71-1,01; p = 0,07). O HR para IC foi 0,82 (IC95% 0,71-0,96) e para morte por qualquer causa de 0,81 (IC95% 0,71-0,93). Os resultados não foram diferentes nos subgrupos avaliados.

Eventos adversos graves ocorreram em 33,4% no grupo semaglutida e 36,4% no grupo placebo (p<0,001), sendo necessária suspensão da medicação em 16,6% no primeiro e 8,2% no segundo grupo (p < 0,001). Esses eventos foram gastrointestinais (10% x 2%), como náuseas, vômitos e diarreia, e alterações em vesícula (2,8% x 2,3%).

Comentários e conclusão

Os análogos do GLP-1 têm efeito cardioprotetor em pacientes com diabetes tipo 2 e este estudo mostrou que essa medicação tem poder de reduzir risco cardiovascular associado a sobrepeso e obesidade em pacientes sem história de diabetes. Houve redução de 20% na ocorrência de eventos (morte cardiovascular, IAM ou AVC) e os efeitos da medicação puderam ser vistos logo no início do seu uso. Além disso, foi observada a já esperada redução de peso.

Os efeitos colaterais foram menos incidentes nos pacientes do grupo semaglutida, porém este grupo necessitou suspender a medicação em proporção maior que no grupo placebo. Os eventos adversos que ocorreram foram os já conhecidos da medicação.

Esses resultados são animadores e provavelmente levarão à mudança de conduta em relação ao tratamento da obesidade em pacientes com doença cardiovascular estabelecida. Eeitos na prevenção primária, ou seja, em pacientes sem doença cardiovascular, ainda não foram estudados. Ponto importante a ser considerado é que boa parte dos pacientes tinha criterios para pré-diabetes (hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4%), grupo no qual a medicação deve ser mais considerada, apesar de não ter havido diferença na análise de subgrupos.