Sacubitril-valsartana tem benefício no pós-infarto imediato?

O uso de inibidores do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) faz parte do tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) e reduz eventos cardiovasculares fatais e não fatais quando iniciados de forma precoce nos pacientes de mais alto risco.

O sacubitril-valsartana, que atua como inibidor do receptor da angiotensina e da neprilisina, bloqueando o SRAA e inibindo a degradação de peptídeos vasoativos, mostrou benefício em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) sintomática, que tiveram redução do risco de nova piora da IC, internação e necessidade de avaliação de urgência, além de melhora da sobrevida quando a fração de ejeção (FE) era reduzida, quando comparado a bloqueador do SRAA isolado.

Baseado nisso, foi feito um estudo para avaliar se haveria benefício do início precoce desta medicação em pacientes com IAM.

Sacubitril-valsartana pós-infarto

Foi estudo multicêntrico, internacional, randomizado, duplo cego, com objetivo de comparar se o sacubitril-valsartana seria superior ao ramipril na redução de morte cardiovascular ou ocorrência de IC no pós IAM com complicadores.

Os pacientes elegíveis eram os que não tinham IC prévia e tinham IAM entre 0,5 e 7 dias associado a FE menor ou igual a 40%, congestão pulmonar (na avaliação clínica ou radiológica) com necessidade de tratamento intravenoso, ou ambas as condições e presença de pelo menos um de oito fatores que aumentam o risco (idade maior ou igual a 70 anos, diabetes, IAM prévio, taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73m2), fibrilação atrial (FA), FE menor que 30%, Killip III ou IV e supradesnivelamento do segmento ST sem reperfusão nas primeiras 24 horas após a apresentação).

Os critérios de exclusão eram instabilidade clínica nas 24 horas antes da randomização, TFG < 30, potássio maior que 5,2 mmol/L, história de angioedema ou impossibilidade de usar IECA ou BRA.

Os pacientes selecionados foram randomizados em uma razão 1:1 para receber sacubitril-valsartana ou ramipril até a dose máxima tolerada de cada medicação e o desfecho primário foi morte por causas cardiovasculares ou ocorrência de IC, o que ocorresse primeiro. A ocorrência de IC foi considerada como internação por IC e episódios de IC ambulatorial com necessidade de diurético intravenoso ou oral sustentado.

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Resultados

Foram randomizados 5661 pacientes, sendo 2830 para o grupo sacubitril-valsartana e 2831 para o grupo ramipril e o seguimento médio foi de 22 meses. As características de base dos pacientes foram semelhantes entre os grupos: idade média 63,7 anos, 24,1% de mulheres, terapia de reperfusão, geralmente intervenção coronária percutânea (ICP), em 89%, FE menor que 40% em 81,4%, congestão pulmonar em 54% e ambos os achados em 35,5%. Além disso, dupla antiagregação plaquetária foi prescrita em 92,2%, estatina em 94,9% e 41,3% receberam antagonista mineralocorticoide. IECA ou BRA foi prescrito em 78,4% antes da randomização, que ocorreu na média 4,3 dias após a apresentação.

Não houve diferença entre os grupos em relação ao desfecho primário, sendo que ocorreram 338 eventos no grupo sacubitril-valsartana e 373 no grupo ramipril (11,9% e 13,2% respectivamente, com p=0,17).

A descontinuação da medicação ocorreu em 17,7% e 18,3%, sendo por evento adverso em 12,6% e 13,4% nos grupos intervenção e controle respectivamente. O grupo sacubitril-valsartana teve mais eventos adversos relacionados a hipotensão e menor ocorrência de tosse que o grupo ramipril. A ocorrência de angioedema foi semelhante, ocorrendo em 14 e 17 pacientes. A dose alvo da medicação foi atingida em 67,5% do grupo sacubitril-valsartana e em 76,5% do grupo ramipril.

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Conclusão

Neste estudo, que avaliou o uso de sacubitril em associação a um BRA (valsartana) comparado a um IECA (ramipril) em pacientes com IAM complicado por FE reduzida ou congestão, sem história de IC prévia, não houve benefício em redução de desfecho primário.

Apesar disso, o estudo mostrou que a medicação é segura nesta população, já que a ocorrência de efeitos colaterais e exames de controle de função renal e hepática foram semelhantes entre os grupos. Talvez essa medicação seja uma opção num futuro próximo para este grupo de pacientes.

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Referências bibliográficas:

• Pfeffer MA, et al. Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. November 11, 2021. N Engl J Med 2021; 385:1845-1855. DOI: 10.1056/NEJMoa2104508