Rivaroxabana em pacientes com ICFER, DAC e em ritmo sinusal: tem benefício?

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Desde a publicação dos resultados do estudo COMPASS no congresso de 2017 na ESC, o papel dos anticoagulantes orais vem sendo pesquisado para outras situações clínicas diferentes do habitual como TVP, TEP, Flutter, FA etc. Postula-se que os pacientes com ICFER tenham ativação de vias relacionadas à trombina e que isto implicaria tendência a desfechos clínicos desfavoráveis. Tem benefício o uso de Rivaroxabana em baixas doses nesses casos?

Acabamos de saber da publicação dos resultados do estudo COMMANDER HF (ensaio clínico multicêntrico duplo-cego randomizado), no congresso desse ano da ESC, no qual pesquisou-se se haveria melhora em desfechos como mortalidade por qualquer causa, IAM e AVE em pacientes com piora recente (21 dias prévios) de IC com fração de ejeção reduzida (<40%), doença coronariana, níveis elevados de BNP/NT-ProBNP e em ritmo sinusal com um regime de Rivaroxabana 2,5 mg 12/12h (uma dose bem reduzida quando comparada às doses anticoagulantes).

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. 5022 pacientes -> Braço controle (2515) X Braço Rivaroxabana (2507)
. Desfechos secundários: morte cardiovascular, reinternação cardiovascular, TVP e/ou TEP;
. Desfechos de segurança: sangramento fatal, sangramento levando a dano permanente, sangramento levando à hospitalização;

OBS. Tratamento de IC conforme diretrizes atuais e de DAC crônica também podendo haver mono ou dupla teria antiplaquetária (aprox. 1/3 dos pacientes);

Resultados

Cerca de 53% dos pacientes tinham CF 3 ou 4 (NYHA) e mais de 50% dos pacientes foram randomizados dentro de 5 dias após alta hospitalar

Seguimento de 21,1 meses (12,9 a 32,8);
Taxa de desfechos primários-> Rivaroxabana: 25% X Placebo: 26,2%;
Morte por qualquer causa-> Rivaroxabana: 21,8% X Placebo: 22,1%;
IAM-> Rivaroxabana: 3,9% X Placebo: 4,7%;
AVE-> Rivaroxabana: 2,0% X Placebo: 3,0%;

Achados consistentes em todos os subgrupos. Não houve diferença entre os grupos para as taxas de desfecho secundário. Houve um pouco mais de sangramento no braço do anticoagulante; Importante ressaltar a alta taxa de readmissão hospitalar dos pacientes e o difícil manejo apesar de “boa” terapia medicamentosa.

Conclusão

O trial COMMANDER HF não evidenciou benefícios nesse subgrupo de pacientes e, portanto, não há indicação de Rivaroxabana em dose baixa para pacientes com ICFER com piora clínica recente, DAC crônica e que não tenham FA.

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Referências :

• Faiez Zannad, M.D. et al; Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease; NEJM August 27, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1808848