Anticoagulação previne AVC na disfunção sistólica do VE?

A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo é um fator reconhecido de risco para AVC isquêmico, mesmo na ausência de fibrilação atrial ou trombo intracardíaco visível. Entretanto, ao contrário do que ocorre na fibrilação atrial, ainda não existe uma estratégia antitrombótica definitiva e universalmente recomendada para pacientes com fração de ejeção reduzida em ritmo sinusal, especialmente após um AVC ou ataque isquêmico transitório. 

Essa lacuna decorre, principalmente, da ausência de ensaios clínicos randomizados especificamente desenhados para comparar anticoagulação e terapia antiplaquetária na prevenção secundária do AVC em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Os dados disponíveis sugerem que a anticoagulação reduz o risco de AVC isquêmico, mas esse possível benefício deve ser equilibrado com o aumento do risco de sangramento. 

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Foi publicado recentemente um consenso de especialistas da American Heart Association sobre esse assunto. 

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Como definir disfunção sistólica do ventrículo esquerdo nesse contexto? 

A literatura utiliza diferentes critérios para definir disfunção sistólica ventricular relevante para o risco de embolia. Algumas classificações consideram como fontes de alto risco situações como infarto agudo do miocárdio recente, cardiomiopatia dilatada, aneurisma ventricular ou segmentos acinéticos. 

Para este documento, a definição adotada foi abrangente e incluiu: 

• fração de ejeção do ventrículo esquerdo igual ou inferior a 40%; 

• alterações moderadas ou graves da motilidade da parede ventricular, incluindo acinesia, discinesia ou aneurisma; 

• ou a presença simultânea dessas alterações. 

Essa definição é importante porque o risco tromboembólico não depende apenas da fração de ejeção. Um paciente pode apresentar fração de ejeção global preservada, mas ter uma extensa área acinética ou aneurismática capaz de gerar estase sanguínea e favorecer a formação de trombo. 

O documento se concentra especificamente em pacientes em ritmo sinusal, sem trombo intracardíaco previamente identificado, prótese valvar mecânica, dispositivo de assistência ventricular ou outra indicação definitiva de anticoagulação. 

Frequência e causas de disfunção ventricular após o AVC 

A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo é relativamente frequente entre pacientes com AVC isquêmico. Estudos utilizando fração de ejeção ≤40% encontraram prevalência aproximada de 5%, enquanto outras coortes relataram taxas entre 7% e 14%. Quando se utiliza ressonância magnética cardíaca e um ponto de corte de fração de ejeção <50%, a prevalência pode chegar a aproximadamente 25%. 

Entre pacientes hospitalizados com AVC e cardiomiopatia, cerca de um terço apresenta etiologia isquêmica e dois terços causas não isquêmicas. Entre as causas não isquêmicas, destacam-se cardiomiopatia dilatada, hipertrófica, cardiomiopatia por estresse e disfunção induzida por medicamentos ou substâncias. 

O documento coloca em destaque também a síndrome cérebro-coração. Nessa condição, o AVC agudo, especialmente quando envolve o córtex insular direito, pode causar hiperatividade simpática, lesão miocárdica neurogênica, elevação de troponina, arritmias, infarto tipo 1 ou tipo 2 e redução transitória importante da função ventricular, como na síndrome de Takotsubo. Portanto, ao identificar uma nova disfunção ventricular em um paciente com AVC, é fundamental estabelecer se ela era prévia, se decorre de doença coronariana aguda ou crônica ou se representa uma manifestação da própria lesão neurológica. 

Relação entre disfunção ventricular e risco de AVC 

Estudos epidemiológicos demonstram associação consistente entre redução da função ventricular e risco de AVC. No estudo SAVE, cada redução absoluta de 5% na fração de ejeção esteve associada a aumento de 18% no risco de AVC. 

Em metanálises de pacientes com fração de ejeção inferior a 35% ou 40% e sem fibrilação atrial, a incidência anual de AVC foi de aproximadamente 2,1%, semelhante à observada em pacientes com fibrilação atrial não anticoagulada em algumas coortes. 

O risco é significativamente maior em pacientes com AVC prévio. Enquanto indivíduos sem AVC anterior apresentam taxas anuais em torno de 1% a 2%, pacientes com antecedente de AVC podem apresentar risco anual de recorrência entre 5% e 9%. 

Além da fração de ejeção, as alterações da motilidade segmentar também são relevantes. Estudos mostraram associação independente entre acinesia, discinesia ou aneurisma ventricular e maior risco de AVC incidente ou recorrente. 

Como são os AVCs relacionados à disfunção ventricular? 

Os padrões de neuroimagem associados à disfunção ventricular são semelhantes aos observados na fibrilação atrial. São frequentes múltiplos infartos, acometimento de territórios anterior e posterior, lesões corticais ou córtico-subcorticais e infartos subcorticais maiores que 2 cm, todos compatíveis com mecanismo embólico. 

Pacientes com disfunção ventricular também tendem a apresentar infartos maiores e manifestações neurológicas mais graves. Em estudos observacionais, pacientes com insuficiência cardíaca apresentaram aproximadamente o dobro da chance de AVC grave, além de volumes de infarto significativamente maiores. 

Consequentemente, a mortalidade após o AVC é quase duas vezes maior em pacientes com insuficiência cardíaca quando comparados àqueles sem essa condição. 

Investigação por imagem 

O ecocardiograma transtorácico é o exame inicial para avaliar função ventricular, alterações segmentares e pesquisa de trombo ventricular esquerdo. Entretanto, sua sensibilidade para trombo é limitada, especialmente quando realizado sem contraste ecocardiográfico. 

Em uma metanálise, a sensibilidade do ecocardiograma convencional para trombo ventricular foi de apenas 29% quando comparado à ressonância magnética cardíaca. A sensibilidade aumenta em pacientes com infarto anterior, disfunção ventricular importante e com o uso de agentes de contraste ultrassonográfico. 

O ecocardiograma transesofágico não costuma melhorar significativamente a visualização do ápice do ventrículo esquerdo e, portanto, não é necessariamente o melhor exame para descartar trombo apical. 

A ressonância magnética cardíaca com realce tardio por gadolínio é o método mais sensível para detectar trombo ventricular e deve ser considerada quando o ecocardiograma é inconclusivo ou quando permanece forte suspeita clínica de fonte cardioembólica apesar de exame inicial negativo. A tomografia cardíaca é uma alternativa quando a ressonância não está disponível ou é contraindicada. 

Em pacientes com AVC isquêmico, ritmo sinusal e disfunção ventricular definida por fração de ejeção ≤40% ou alteração segmentar, os autores sugerem o uso de contraste ecocardiográfico sempre que disponível e sem contraindicações, mesmo que a qualidade basal da imagem seja aparentemente aceitável. 

A ausência de trombo no exame não exclui a hipótese de que um trombo tenha se formado previamente e já embolizado. 

Anticoagulação na prevenção primária 

Os principais estudos de prevenção primária compararam varfarina com terapia antiplaquetária em pacientes com insuficiência cardíaca, fração de ejeção reduzida e ritmo sinusal. 

Os estudos HELAS, WARCEF, WASH e WATCH não demonstraram benefício clínico líquido da varfarina nos desfechos compostos, que incluíam AVC, hemorragia intracerebral e mortalidade. Embora a varfarina tenha reduzido o número de AVCs isquêmicos, houve aumento de sangramentos importantes. 

O COMMANDER HF também não demonstrou benefício da rivaroxabana sobre placebo no desfecho composto de morte, infarto e AVC. Da mesma forma, no COMPASS, o subgrupo com fração de ejeção <40% não apresentou redução significativa do desfecho cardiovascular composto com rivaroxabana em baixa dose associada ao AAS. 

Apesar disso, metanálises mostraram que a anticoagulação reduziu isoladamente o risco de AVC ou embolia sistêmica em aproximadamente 40% a 50%. O problema é que o baixo número absoluto de AVCs, associado à alta mortalidade e ao aumento do sangramento, impediu a demonstração de benefício clínico líquido. 

Por esse motivo, não se recomenda anticoagulação rotineira para prevenção primária apenas pela presença de fração de ejeção reduzida em ritmo sinusal. 

Anticoagulação na prevenção secundária 

O cenário é diferente em pacientes que já tiveram AVC ou AIT. 

Uma análise secundária do NAVIGATE ESUS avaliou pacientes com AVC embólico de fonte indeterminada e disfunção ventricular. Nesse subgrupo, a rivaroxabana esteve associada a redução de 64% no risco de AVC ou embolia sistêmica em comparação ao AAS. Entretanto, houve numericamente mais sangramentos maiores. 

Resultado semelhante foi observado em análise secundária do ARCADIA. Entre pacientes com disfunção sistólica ventricular, a apixabana esteve associada a redução substancial da recorrência de AVC isquêmico em comparação ao AAS, sem diferença significativa de sangramento maior. 

Quando os resultados dos dois estudos foram agrupados, a anticoagulação esteve associada a redução de 68% no risco de recorrência de AVC. 

Entretanto, esses resultados derivam de análises secundárias de subgrupos, e não de estudos desenhados especificamente para responder a essa questão. Portanto, ainda não constituem evidência definitiva. 

Estudos observacionais apresentaram resultados heterogêneos. Alguns encontraram redução importante de recorrência de AVC com anticoagulação, enquanto outros não demonstraram benefício e apontaram maior risco de sangramento e mortalidade. Parte dessa inconsistência pode ser explicada por diferenças na definição de insuficiência cardíaca, inclusão de pacientes com fração de ejeção preservada e predominância de mortalidade nos desfechos compostos. 

Como decidir na prática? 

Em pacientes com AVC isquêmico, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, ritmo sinusal e ausência de outra causa definida de AVC, a decisão sobre anticoagulação deve ser individualizada e compartilhada. 

A anticoagulação pode ser mais favorável quando coexistem características de maior risco embólico, como: 

• AVC prévio ou recorrente; 

• fração de ejeção muito reduzida; 

• extensa acinesia ou discinesia; 

• aneurisma ventricular; 

• contraste ecocardiográfico espontâneo no ventrículo esquerdo; 

• não compactação ventricular; 

• infarto do miocárdio recente; 

• padrão claramente embólico na neuroimagem; 

• ausência de mecanismo aterosclerótico, lacunar ou outra etiologia definida. 

Por outro lado, história de hemorragia, anemia, trombocitopenia, disfunção renal, transformação hemorrágica do infarto e alto risco de quedas ou sangramento devem pesar contra a anticoagulação. 

Caso se opte por anticoagulação, os autores sugerem preferir apixabana ou rivaroxabana em vez de varfarina, utilizando as doses recomendadas para fibrilação atrial. Essa preferência decorre da facilidade de uso, menor número de interações e participação desses fármacos nos estudos disponíveis. Contudo, não existem ensaios comparativos diretos que estabeleçam o melhor anticoagulante nessa população. 

Na ausência de outra indicação, como síndrome coronariana aguda ou angioplastia recente, deve-se evitar a associação rotineira entre anticoagulante e antiagregante, pois o benefício adicional para prevenção de embolia é limitado e o risco de sangramento aumenta. 

Caso a anticoagulação não seja escolhida, deve-se instituir terapia antiplaquetária conforme as diretrizes de prevenção secundária do AVC. 

Quando iniciar a anticoagulação? 

O momento ideal para iniciar anticoagulação após um AVC relacionado à disfunção ventricular não está estabelecido. 

O risco de recorrência nos primeiros dias parece relativamente baixo em pacientes sem trombo ventricular. Portanto, a decisão deve considerar a gravidade neurológica, o volume do infarto, a presença de transformação hemorrágica e o risco individual de sangramento intracraniano. 

Dados extrapolados de pacientes com fibrilação atrial sugerem que o início nos primeiros quatro dias pode ser seguro em pacientes selecionados, mas essa estratégia não foi validada especificamente em indivíduos com disfunção ventricular sem fibrilação atrial. 

Além da anticoagulação 

O manejo não deve se limitar à terapia antitrombótica

Pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida devem receber terapia quádrupla orientada por diretrizes, incluindo betabloqueador, inibidor do receptor de angiotensina e neprilisina, antagonista mineralocorticoide e inibidor de SGLT2, quando não houver contraindicações. 

A melhora da fração de ejeção reduz mortalidade e pode diminuir o risco de fibrilação atrial e, potencialmente, de AVC, embora essa hipótese ainda não tenha sido comprovada diretamente. 

Também é recomendada monitorização cardíaca prolongada, pois a fibrilação atrial subclínica é relativamente frequente nessa população. Nos estudos WARCEF e COMMANDER HF, novos episódios de fibrilação atrial foram detectados em aproximadamente 5% a 10% dos pacientes durante o seguimento. 

O cuidado ideal deve ser interdisciplinar, envolvendo neurologia vascular, cardiologia e, quando necessário, especialistas em imagem cardíaca e anticoagulação. 

Conclusão 

A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo é um fator independente de risco para AVC isquêmico, mesmo em pacientes em ritmo sinusal e sem trombo visível. O risco é particularmente elevado após um AVC prévio e na presença de alterações segmentares importantes. 

Na prevenção primária, a anticoagulação reduz AVC, mas não apresenta benefício clínico líquido suficiente para justificar seu uso rotineiro. Na prevenção secundária, dados emergentes sugerem redução relevante da recorrência de AVC com anticoagulação, especialmente com apixabana ou rivaroxabana, mas as evidências ainda são baseadas em análises de subgrupos e estudos observacionais. 

Assim, não existe atualmente uma indicação automática de anticoagulação. A decisão deve integrar padrão do AVC, gravidade e tipo da disfunção ventricular, presença de marcadores de estase ou trombogenicidade, risco hemorrágico, resultados dos métodos avançados de imagem e preferências do paciente. 

Independentemente da estratégia antitrombótica, é essencial investigar a etiologia da disfunção ventricular, otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca, procurar fibrilação atrial subclínica e controlar rigorosamente os demais fatores de risco cardiovascular.