Diretriz de anticoagulantes: prevenção primária e secundária

Recentemente, o American College of Cardiology publicou um documento com as recomendações mais recentes das diretrizes e resultados de estudos sobre o uso de anticoagulantes orais. Abaixo, seguem os principais pontos e recomendações deste documento.

Inicialmente, havia apenas os antagonistas de vitamina K (AVK), porém sua janela terapêutica é limitada, necessitam de monitoramento frequente, apresentam inúmeras interações medicamentosas e com a dieta e têm perfil de segurança menor. Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) são a recomendação de primeira linha atual.

Os AVK, representados pela varfarina, atuam inibindo os fatores da coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX, X), assim como as proteínas C e S, e têm efeito terapêutico mais lento.

Os DOAC atuam inibindo os fatores IIa (dabigatrana) ou Xa (apixabana, edoxabana e rivaroxabana). São mais previsíveis e permitem doses fixas sem necessidade de monitoramento frequente.

Quando indicar anticoagulação na prevenção primária?

Fibrilação atrial e cenários clínicos específicos

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum no mundo, aumenta com a idade e está associada a diversas comorbidades, incluindo insuficiência cardíaca (IC), doença aterosclerótica coronária (DAC) e doenças valvares. A FA aumenta o risco de AVC em 2 a 5 vezes e é causa de 15 a 20% dos AVC isquêmicos.

Para a maioria dos pacientes, o tratamento com DOAC reduz esse risco e é recomendado para os que têm CHA2DS2-VASc ≥ 2 (recomendação classe 1) ou ≥ 1 (recomendação classe 2a). Outros escores de risco, como o ATRIA e o GARFIELD, conseguem avaliar o risco de acordo com sua magnitude e indicam anticoagulação quando o risco é ≥ 2% ao ano (recomendação classe 1) ou entre 1 e 2% ao ano (recomendação classe 2a).

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A FA tem particularidades em alguns contextos:

• FA no pós-operatório de cirurgia cardíaca: ocorre em 25% e é associada a maior tempo de internação, maior morbidade e mortalidade. Geralmente, resolve-se em até 2 meses e tem baixa taxa de recorrência, sendo a anticoagulação mantida, no mínimo, por esse período, com reavaliação de manutenção após.
• FA após ablação por cateter: ainda há necessidade de mais estudos para avaliar a suspensão dos anticoagulantes com segurança, porém alguns estudos vêm mostrando essa possibilidade nos pacientes que realizam ablação com sucesso e não têm recorrência da arritmia após 1 ano.
• FA identificada por dispositivos cardíacos implantáveis: a anticoagulação da FA subclínica apresenta resultados controversos, porém parece haver benefícios em alguns subgrupos.

Doença valvar e tromboembolismo venoso

Pacientes com doença valvar reumática e FA têm alto risco de evento tromboembólico, e a anticoagulação é recomendada independentemente do CHA2DS2-VASc. Para a estenose mitral reumática moderada a grave e próteses mecânicas, a recomendação é de AVK. Após implante transvalvar aórtico ou mitral, os estudos são controversos e não há recomendação de DOAC de rotina.

O tromboembolismo venoso (TEV), que engloba trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP), atinge milhões de indivíduos por ano. De 45 a 60% são não provocados, ou seja, ocorrem na ausência de gatilhos identificados. As doenças malignas aumentam sua ocorrência em 5 a 7 vezes, e 1 a cada 5 eventos ocorre em pacientes com câncer ativo. Já o TEV pós-operatório ocorre em 0,19% das cirurgias ambulatoriais.

A mortalidade é alta (7,5% no primeiro ano), assim como a recorrência (aproximadamente 6%), que pode ser reduzida em até 75% com uso de anticoagulantes.

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No pós-operatório, o risco de TEV depende de características dos pacientes e do procedimento. Para os que serão submetidos a cirurgias não ortopédicas, podemos estimar o risco pelo escore de Caprini, que estratifica os pacientes em risco muito baixo (<0,5%), baixo (1,5%), moderado (3,0%) e alto (6,0%). Pacientes com risco moderado ou alto e baixo risco de sangramento têm indicação de profilaxia farmacológica com fondaparinux ou heparina de baixo peso molecular (HBPM).

Pacientes que serão submetidos à cirurgia ortopédica de membros inferiores têm risco alto de TEV, principalmente se houver fratura. Quando a cirurgia é de artroplastia total de quadril (ATQ) ou artroplastia total de joelho (ATJ), há indicação de profilaxia de TEV com DOAC ou HBPM, com preferência por DOAC, por 30 dias. Já no caso de cirurgia para fratura de quadril, sem prótese, o uso de DOAC não foi bem avaliado, e HBPM é preferida.

Anticoagulação na prevenção secundária: DAC, TEV e AVC

Pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica

Pacientes com DAC crônica que necessitam de anticoagulação, como os com FA concomitante, devem utilizar DOAC associado a antiplaquetários apenas em situações muito específicas e por tempo reduzido.

No caso de síndrome coronariana aguda (SCA) e de intervenção coronária percutânea (ICP), utiliza-se aspirina associada a clopidogrel e DOAC por 1 a 4 semanas. Após, utiliza-se apenas clopidogrel e DOAC por 6 a 12 meses (dose de rivaroxabana 15 mg/dia ou dose habitual dos outros DOAC). Após esse período, utiliza-se apenas DOAC. Quando o paciente tem DAC e FA, sem ICP ou SCA, apenas a dose habitual de DOAC pode ser mantida.

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Pacientes com DAC ou doença arterial periférica (DAP) podem ser considerados para rivaroxabana na dose de 2,5 mg 2x ao dia associada à aspirina quando o risco isquêmico é alto e o risco de sangramento baixo a moderado, assim como os com DAP que têm indicação de revascularização.

Pacientes com TEV

Pacientes com TEV diagnosticado devem ser tratados na fase aguda para prevenir sua recorrência.

• Pacientes com EP subclínica ou sintomática com escore de risco (PESI) baixo podem ser manejados ambulatorialmente.
• Pacientes com EP sintomática e escore de risco (PESI) elevado, choque ou IC aguda devem ser internados.
• A maior parte dos pacientes com TVP é tratada ambulatorialmente, exceto quando há TVP proximal, com flegmasia cerúlea dolens, IC ou insuficiência renal.

Os DOAC são eficazes e seguros para evitar recorrência de TEV e superiores em relação ao sangramento. Os preferidos são rivaroxabana e apixabana, que não precisam do uso concomitante de heparina. Entre os dois, apixabana é preferível, pois tem menor taxa de sangramento.

É realizada uma dose inicial pré-definida para cada DOAC, que varia de 5 a 21 dias, e, após, uma dose de manutenção, por 3 a 6 meses, a depender do risco de sangramento. Quando o TEV é provocado, o risco de recorrência é baixo (2% ao ano) e não há necessidade de anticoagulação prolongada. Quando não há fator desencadeante identificado, o risco de recorrência é maior (10% ao ano) e há benefício de manter a medicação.

O tratamento estendido, além de 6 meses, já foi avaliado em diversos estudos em pacientes com TEV não provocado, com eventos recorrentes e com alta chance de recorrência pela presença de fatores de risco. O tempo de medicação nesses casos é indefinido, e pode-se usar doses reduzidas de DOAC.

Quando há deficiência de inibidores de coagulação (proteína C, proteína S e antitrombina), costuma-se utilizar DOAC, apesar de não haver ensaios clínicos controlados e randomizados nesses contextos. Na síndrome antifosfolípide de alto risco, deve-se utilizar AVK, assim como quando há síndrome antifosfolípide com TEV e um anticorpo positivo.

AVC isquêmico em pacientes com FA

Há benefício na anticoagulação precoce, porém às custas de aumento de transformação hemorrágica, piora neurológica e morte. Uma metanálise de quatro estudos avaliou início precoce (< 5 dias) e tardio (≥ 5 dias) de DOAC e encontrou menor ocorrência de recorrência de AVC, sangramento intracraniano ou AVC não classificado.

O benefício foi consistente ao considerar a gravidade do AVC, tratamento de reperfusão e uso prévio de DOAC, principalmente às custas de redução de recorrência do AVC isquêmico em 30 dias. Assim, a recomendação atual é de iniciar DOAC em até 4 dias em pacientes com AVC isquêmico de gravidade menor por FA.

Quando o paciente já usa DOAC, deve-se excluir outras causas de AVC e má adesão. Nessa situação, a oclusão do apêndice atrial esquerdo (OAAE) está sendo avaliada em alguns estudos.

Quando retornar a anticoagulação após AVC hemorrágico?

A decisão de reiniciar a medicação e o melhor momento para isso não foram estudados em ensaios clínicos, e a maioria desses pacientes é excluída dos estudos com anticoagulantes. Assim, essas informações são incertas, e os guidelines recomendam esperar pelo menos 4 a 8 semanas e pesar os riscos isquêmicos e de sangramento.

Situações especiais no uso de DOAC

• Pacientes com DRC estágio 4 podem utilizar DOAC, com correção de dose de alguns deles. Não há grandes estudos que avaliaram pacientes em diálise (DRC estágio 5), porém alguns pequenos estudos sugerem que possam ser utilizados, com exceção da dabigatrana, que é retirada na diálise. A recomendação atual é classe 2b para varfarina ou apixabana em pacientes com FA e DRC estágios 4 ou 5.
• Pacientes com doença hepática Child-Pugh A podem utilizar DOAC. Já os pacientes Child-Pugh B podem usar apixabana, dabigatrana e edoxabana, e pacientes Child-Pugh C não devem utilizar DOAC.
• Pacientes com fragilidade devem ter preferência por apixabana, pelo menor risco de sangramento.
• Pacientes com obesidade classe 3 (IMC ≥ 40 kg/m²) também são pouco representados nos estudos, e a recomendação é apixabana e rivaroxabana. Nos que realizaram cirurgia bariátrica, pode haver alterações na absorção, e há recomendação classe 2b para utilizar varfarina nesses pacientes.
• Pacientes com sangramento prévio têm benefício de retornar com a medicação após 7 a 14 dias da hemostasia, de preferência com apixabana ou dabigatrana em dose reduzida.
• Trombo em ventrículo esquerdo: a anticoagulação está indicada por 3 meses, porém esse tempo pode ser prolongado, e rivaroxabana e apixabana são comparáveis a AVK.

Pacientes com câncer

Pacientes com câncer têm maior risco de TEV e devem ser avaliados de forma individualizada. Os pacientes ambulatoriais de alto risco, como os que serão submetidos à quimioterapia, podem ser considerados para anticoagulação profilática pelo escore Khorana se não houver alto risco de sangramento ou interação medicamentosa.

Pacientes com câncer e trombose devem utilizar, de preferência, apixabana, edoxabana e rivaroxabana. Dabigatrana não foi avaliada nesses pacientes e não é recomendada. Em algumas situações, a HBPM é mais indicada, como clearance < 30 mL/min, tumores com alto risco de sangramento, interações medicamentosas, má absorção, fragilidade e ECOG 3 ou 4, baixo peso, anemia, trombocitopenia, anorexia e vômitos.

Além disso, deve-se considerar anticoagulação por tempo estendido a depender do risco de recorrência do TEV, tolerabilidade do tratamento e risco de interações medicamentosas, gravidade do evento índice, preferência do paciente e risco de sangramento.

Este documento ainda cita outras situações especiais mais específicas, como o manejo da anticoagulação durante cirurgias não cardíacas, pós-OAAE e pós-ablação de FA.

Monitoramento, adesão e decisão individualizada

Todos os pacientes em uso de anticoagulantes devem ser monitorizados em relação ao sangramento, e sinais e sintomas de hemorragia devem fazer parte das orientações aos pacientes. Não há marcadores laboratoriais para a atividade anticoagulante dos DOAC, e a vigilância clínica é fundamental.

Alguns escores de risco, como o HAS-BLED, auxiliam na identificação dos pacientes de alto risco, e os fatores de risco reversíveis devem ser buscados e modificados, se possível. Caso o paciente apresente sangramento, na maioria das vezes o manejo é feito de forma conservadora, com suspensão da medicação e observação clínica.

A adesão medicamentosa também deve ser monitorada. A varfarina tem a facilidade de se poder dosar o INR, e alguns estudos estimam não adesão de até 30% dos pacientes. DOAC provavelmente têm não adesão parecida, porém, como não há um marcador, saber quem é não aderente é mais difícil e depende da anamnese.

Este documento sintetiza de forma prática as indicações de anticoagulação na prevenção primária e secundária, porém devemos sempre ter em mente que a decisão de anticoagular um paciente deve ser individualizada, considerando a indicação clínica, riscos trombótico e de sangramento, função renal e hepática e possíveis contraindicações à medicação.

Este artigo foi elaborado com auxílio de IA e revisado pela equipe médica do Portal Afya. Não foram adicionadas informações externas ao texto original.