Risco cirúrgico: estimando o risco além dos eventos cardiovasculares

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Nas cirurgias não cardíacas, muita atenção é dedicada à estimativa e prevenção do risco cardiovascular. De fato, o IAM é uma das principais complicações, mas não podemos nos esquecer que o risco da cirurgia vai além. As infecções, o sangramento e as complicações locais, como fístulas e deiscências, fazem parte do nosso dia a dia. Muitas vezes o paciente tem um coração saudável, mas um DPOC avançado ou um câncer terminal, o que certamente é subestimado se estimarmos apenas o risco cardiovascular.

Ao contrário dos eventos cardiológicos, não há consenso na melhor estratégia para prever complicações não-cardiovasculares. Isso porque as populações e as complicações são muito variadas, heterogêneas. O primeiro passo é identificar cenários e populações para as quais já existam calculadores específicas. As mais utilizadas são:

Cirurgia	Calculadora	Comentário
Cardíaca	STS Euroscore	Alguns autores preferem o Euroscore, por usar uma coorte mais recente, mas na maior parte dos estudos os resultados de ambos são equivalentes. As principais variáveis de risco são NYHA III/IV, DM insulinodependente, doença arterial extra-cardíaca, nefropatia, hipertensão arterial pulmonar, cirurgia urgência e na aorta torácica.
Torácica (pulmonar)	ATS E-PASS	A ATS é da American Thoracic Society e direcionada aos pacientes com Câncer de Pulmão. Já a E-PASS foi desenvolvida no Japão e leva em consideração cardiopatia ou pneumopatia avançada, diabetes melito, ASA e performance de status ruim.
Vascular	V-POSSUM IRCM	Há vários escores possíveis, mas o Índice de Risco Cardíaco Modificado (não é o mesmo das cirurigas gerais, mas sim um específico para vascular) e uma adaptação do POSSUM apresentam bons resultados. As principais variáveis preditoras de risco são idade, insuficiência cardíaca, nefropatia, tabagismo e fibrilação atrial.
Ortopédica	RAT E-PASS NHFS	A RAT é específica para cirurgias na coluna. O E-PASS discutiremos adiante, foi estudado em vários tipos de cirurgia. Já o NHFS leva em conta idade, sexo, hemoglobina, status funcional, hemoglobina, presença de câncer e comorbidades e é especialmente útil no pré-operatório de cirurgia de fêmur.

Mas o que fazer nas demais cirurgias? O primeiro passo é a avaliação clínica. Preditores da saúde como um todo sempre são importantes, como:

• Idade avançada
• Menor capacidade funcional
• Síndrome consumptiva e seus equivalentes
• Insuficiência renal
• Hepatopatia avançada
• Presença de câncer

Há outros escores que são úteis para cirurgias em geral, pois foram estudados em vários contextos:

• Índice de Charlson: mostra a presença de comorbidades. É um marcador prognóstico mesmo em internações clínicas, mas que em estudos de pré-operatório também foi muito bem.
• E-PASS, PAORisk e RQI apresentaram os melhores resultados em um estudo de comparação. Porém, um belo artigo de revisão sugere o POSSUM como melhor escore. A maior crítica é que o cálculo final do risco envolve variáveis intra-operatórias, de modo que ele é mais útil para avaliar os seus resultados (se estão como previstos ou não) do que para auxiliar na decisão pré-operatória se opera ou não. O POSSUm leva em consideração idade, sinais vitais, bioquímica, hemoglobina, ECG, a extensão da cirurgia e a perda sanguínea.

O que fazer então? Como não há consenso, sugerimos primeiro procurar se há um escore específico, como mostrado na tabela anterior. Se sim, utilize-o. Se não, avalie as variáveis gerais e use o Charlson para te ajudar a entender o quão doente seu paciente está. Mas a decisão final virá de sua ponderação do risco versus benefício individual da cirurgia proposta.

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Referências:

• How to better identify patients at high risk of postoperative complications? Current Opinion in Critical Care: October 2017 – Volume 23 – Issue 5 – p 417–423 doi: 10.1097/MCC.0000000000000445
• Preoperative Surgical Risk Predictions Are Not Meaningfully Improved by Including the Surgical Apgar Score: An Analysis of the Risk Quantification Index and Present-On-Admission Risk Models. Anesthesiology. 2015 Nov;123(5):1059-66. doi: 10.1097/ALN.0000000000000858.
• Clinical risk scores to guide perioperative management. Postgrad Med J. 2011 Aug;87(1030):535-41. doi: 10.1136/pgmj.2010.107169. Epub 2011 Jan 21.