Ressonância de estresse para estratificação de risco em pacientes com doença coronária

A estratificação de risco dos pacientes com doença coronária aterosclerótica (DAC) estabelecida é um desafio e a seleção adequada desses pacientes para realização de coronariografia é ainda mais difícil, sendo que na prática, mais da metade dos pacientes que realizam o exame invasivo não tem DAC obstrutiva. A ressonância magnética cardíaca (RMC) é padrão ouro para avaliar volume e função ventriculares, além de obter imagens que avaliam presença de cicatriz de infarto (IAM) prévio e ter excelente sensibilidade e especificidade para detecção de isquemia miocárdica. Apesar disso, ainda não há estudos multicêntricos que avaliaram a capacidade da RMC em auxiliar na estratificação de risco de pacientes com DAC estabelecida.

Foi feito então um estudo com objetivo de avaliar a associação de isquemia miocárdica e infarto prévio desconhecido, evidenciados pelas RMC, com ocorrência de infarto não fatal, mortalidade cardiovascular e eventos cardiovasculares maiores. 

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Características do estudo e população envolvida

O estudo foi multicêntrico, retrospectivo e os critérios de inclusão eram: idade entre 35 e 85 anos; avaliação por dor torácica, dispneia, eletrocardiograma (ECG) alterado ou outra apresentação clinica que levou a suspeita de isquemia miocárdica pelo médico assistente; presença de DAC documentada (história de IAM prévio, angioplastia prévia ou DAC vista em angiografia); presença de pelo menos dois dos seguintes fatores de risco: homens com mais de 50 anos ou mulheres com mais de 60, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, história familiar de DAC precoce, IMC maior ou igual a 30 ou doença arterial periférica documentada. 

Os critérios de exclusão eram: cirurgia cardíaca nos últimos 30 dias, doença valvar importante, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor que 40% de causa não isquêmica, miocardiopatia hipertrófica ou doença infiltrativa, pericardite constritiva, gravidez, expectativa de vida menor que 2 anos ou impossibilidade de seguimento.

Infarto desconhecido foi definido como ausência de história de IAM ou de diagnóstico médico de IAM na presença de realce tardio envolvendo o subendocárdio em um ou mais seguimentos em região correspondente a distribuição de uma artéria coronária, o que configura padrão de IAM. Também foi avaliada a capacidade da RMC em reclassificar o risco do paciente, classificado inicialmente por modelos clínicos e função ventricular. 

O desfecho primário foi morte cardiovascular ou IAM não fatal e o desfecho secundário foi composto por eventos cardiovasculares maiores, incluindo morte cardiovascular, IAM não fatal, internação por insuficiência cardíaca ou angina instável e revascularização miocárdica não planejada em mais de 6 meses do exame. 

Resultados

O número de pacientes avaliados foi 755, com idade média de 64 anos e 64% do sexo masculino. 48% tinham história de IAM e 71% tinham angioplastia prévia. A apresentação clínica foi dor torácica em 61% dos pacientes, mais de 80% usavam aspirina e estatina e mais de 70% usavam betabloqueadores (BB). A FEVE média foi de 62% e 46% tinham presença de realce tardio, sendo que em 35% correspondia a padrão de IAM. 

Isquemia foi vista na RMC de estresse em 28%, ou seja, 212 pacientes. Comparado ao grupo sem isquemia, esses pacientes eram mais jovens, tinham maior prevalência de diabetes, história de IAM e uso de aspirina, BB e IECA/BRA. Além disso, tinham menor FEVE, maior volume sistólico final do VE (VSFVE) e maior prevalência do achado de realce tardio e infarto desconhecido.

Em relação aos desfechos, no período de seguimento médio de 5,3 anos houve 13% de IAM não fatal e morte cardiovascular e 28% de eventos cardiovasculares maiores.

Presença de isquemia, cicatriz miocárdica e VSFVE > 45 ml/m2 foram associados com maior taxa anual de IAM não fatal e morte cardiovascular, com p < 0,001. A ausência desses achados ocorreu em 43% dos pacientes e foi associada a baixa taxa anual do desfecho primário (1,3%).

Isquemia foi fortemente associada ao desfecho primário (HR 2,3; IC95% 1,54-3,44, p < 0,001) e secundário (HR 2,24; IC95% 1,69-2,95, p < 0,001) e as taxas anuais de IAM e mortalidade nos grupos sem isquemia e com isquemia foram respectivamente 1,8% e 4,2%, com p < 0,001. Na avaliação isolada de mortalidade, não houve diferença entre os grupos (0,8% x 1,3%, p=1,114) e as taxas de ocorrência do desfecho secundário foram de 4,4% e 10,1% ao ano (p < 0,001) respectivamente.

A presença de IAM desconhecido também foi associada a ocorrência de mais eventos, tanto no desfecho primário (HR 3,23; IC95% 1,63-6,45, p < 0,001), quanto secundário (HR 2,51; IC95% 1,67-3,77, p < 0,001).

O estudo também fez uma avaliação da capacidade discriminatória e de reclassificação de risco dos pacientes a partir de modelos preditivos de risco aplicados antes e após a RMC. Adicionando-se a RMC, os modelos de predição de risco tiveram melhora de sua capacidade discriminatória e após sua utilização a avaliação de isquemia permitiu reclassificar 43% dos pacientes da coorte. A maior parte das mudanças foi em pacientes com probabilidade pré teste de risco intermediário, sendo que neste grupo houve mudança de classe de risco em 95% dos pacientes: 62% reclassificados como baixo risco e 33% como alto risco (com mudança na ocorrência da taxa de eventos para 1,4% e 5,3% ao ano respectivamente).

A presença e a extensão da isquemia foram associadas a maior probabilidade de realização de exame invasivo (coronariografia) e revascularização, como já esperado, e entre os pacientes com isquemia moderada e grave que foram submetidos a coronariografia, 79% e 71% foram revascularizados respectivamente.

Conclusão

Neste estudo, pacientes com suspeita de isquemia miocárdica que realizaram RMC e tiveram resultado com isquemia ou infarto desconhecido tiveram maior ocorrência de IAM não fatal e mortalidade cardiovascular e eventos cardiovasculares maiores. Já a ausência de isquemia foi associada a baixa taxa anual de eventos (<2% ao ano). O exame permitiu ainda reclassificar o paciente em relação ao risco, inicialmente avaliado com base em fatores de risco e fração de ejeção, e essa reclassificação foi mais importante para pacientes de risco inicial intermediário (taxa de eventos de 2-3% ao ano).

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Esse estudo mostra que a RMC pode ter grande valor no auxílio da estratificação de risco de forma não invasiva e tomada de decisão neste grupo de paciente, principalmente pela ajuda em identificar pacientes que não necessitariam de avaliação invasiva e poderiam ser manejados com otimização de medicação. 

A realização da RMC de rotina para pacientes com DAC estabelecida ainda não está indicada e estudos prospectivos são necessários para confirmar esses achados e fornecer mais dados, por exemplo, em relação a extensão da isquemia e existência de subgrupos de pacientes que teriam benefício maior da estratégia invasiva. Porém, pode ser que num futuro próximo, a RMC esteja presente em algoritmos de avaliação de risco de pacientes com DAC.

Referencias bibliográficas:

• Antiochos P, et al. Prognostic Value of Stress Cardiac Magnetic Resonance in Patients With Known Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol Img. Aug 17, 2021. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.06.025.