Redução da PA intensiva diminui o risco de mortalidade em pacientes com doença renal crônica?

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Segundo a US National Kidney Foundation, a doença renal crônica (DRC) é caracterizada por anormalidades estruturais ou funcionais dos rins, presentes por um período igual ou superior a três meses. Trata-se de uma doença insidiosa de curso prolongado. Pode ocorrer devido a diferentes fatores, com ou sem diminuição da taxa de filtração glomerular, e apresentar evidências de anormalidades histopatológicas, marcadores de lesão renal, incluindo alterações sanguíneas ou urinárias, ou exames de imagem.

Os indivíduos com DRC apresentam alto risco de doença cardiovascular, progressão para doença renal terminal e mortalidade por todas as causas. A hipertensão é um fator de risco bem conhecido para doença cardiovascular, portanto, o controle ótimo da pressão arterial (PA) é uma importante prioridade clínica e de saúde pública.

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No início do mês de setembro, um grupo de pesquisadores publicou uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados no JAMA Internal Medicine que teve como objetivo investigar se o controle mais intensivo da PA em comparação com o controle menos intenso está associado com a redução do risco de mortalidade em indivíduos com DRC de estádio 3 a 5.

Para a revisão as bases de dados utilizadas foram: Ovid MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, PubMed, Science Citation Index, Google Scholar e base de dados eletrônicas clinicaltrials.gov, considerando o período entre 1 de janeiro de 1950 e 1 de junho de 2016.

Foram incluídos todos os ensaios clínicos randomizados que compararam um tratamento ativo da PA versus placebo ou nenhum tratamento, ou controle intensivo da PA versus controle menos intenso em pacientes adultos (≥18 anos) com DRC de estádio 3 a 5 (taxa de filtração glomerular estimada <60 mL/min/1,73 m2).

O desfecho primário avaliado foi a mortalidade por todas as causas. Os dados foram obtidos durante a fase de tratamento ativo de cada estudo. Os eventos de mortalidade que ocorreram durante o acompanhamento prolongado após a fase ativa não foram incluídos na análise.

Após a busca, foram identificados 30 ensaios clínicos randomizados que potencialmente atendiam os critérios de inclusão. Todos os ensaios foram de boa qualidade.

A média da PA sistólica (PAS) no baseline foi de 148 (desvio padrão: 16) mmHg em ambos os grupos. A média da PAS diminuiu 16 mmHg de 132 mmHg no grupo de controle mais intensivo e 8 mmHg de 140 mmHg no menos intensivo.

Os dados de mortalidade do subgrupo com DRC foram extraídos de 18 ensaios, entre os quais foram reportados 1.293 mortes (n=584 no grupo de controle intensivo, n=709 no grupo de controle menos intenso) em 15.924 participantes. O controle mais intensivo versus menos intensivo da PA resultou em risco 14,0% menor de mortalidade por todas as causas (odds ratio: 0,86; intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,76 a 0,97; p=0,01), um resultado que não apresentou heterogeneidade significativa e foi consistente em múltiplos subgrupos.

Conclui-se, portanto, que a randomização para controle intensivo da PA está associada ao menor risco de mortalidade entre participantes do estudo com hipertensão e DRC. São necessários mais estudos para definir alvos de PA absolutos para benefício máximo e danos mínimos.

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Referências:

• Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, Mete M, Howard BV, Mant J, Odden MC, Peralta CA, Cheung AK, Nadkarni GN, Coleman RL, Holman RR, Zanchetti A, Peters R, Beckett N, Staessen JA, Ix JH. Association Between More Intensive vs Less Intensive Blood Pressure Lowering and Risk of Mortality in Chronic Kidney Disease Stages 3 to 5A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. Published online September 05, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.4377