Qual o melhor posicionamento da cabeça para videolaringoscopia?

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A videolaringoscopia (VL) é uma técnica que “chegou para ficar”. Diversos estudos mostram que o seu uso está associado com maior taxa de sucesso na intubação, menor tempo no procedimento e menor número de tentativas. Esses dados são mais robustos na anestesia, em cirurgias eletivas, e há quem questione se em cenários de emergência / terapia intensiva haveria a mesma eficácia.

Apesar de haver já uso rotineiro em alguns serviços eletivos, o melhor cenário para a videolaringoscopia é a via aérea difícil causada por distorções e desproporções anatômicas, pois o vídeo permite melhor visualização da glote para passagem do tubo orotraqueal. A presença de compressão extrínseca, sangramento e secreções são fatores dificultadores da técnica. Exemplos de cenários práticos incluem pacientes com colar cervical, radioterapia prévia do pescoço, pós-operatório de artrodese coluna cervical e obesidade mórbida.

A técnica de intubação com VL começa de modo semelhante ao usual:

1. Prepare o equipamento, incluindo pelo menos dois métodos diferentes de acessar a via aérea
2. Posicione o paciente
3. Pré-oxigene
4. Pré-tratamento
5. Paralisia com sedação

É justamente no item 2 que há algumas dúvidas. A posição recomendada para a 1ª intubação é a “snif position”, ou posição olfativa, no qual é colocado um coxim em posição occipital, na altura necessária para deixar o tragus / meato auditivo externo na altura do manúbrio esternal. A seguir, é feita a extensão da cabeça com elevação do queixo. O objetivo é alinhar os eixos da via aérea, facilitando a visualização da glote e a passagem do TOT.

Contudo, pesquisadores questionam se com o VL a posição olfativa poderia atrapalhar a passagem do TOT, porque a angulação excessiva faria a curvatura do TOT bater contra a parede anterior da traqueia. Tanto é verdade que alguns dispositivos de VL, em especial o C-MAC, vêm com um guia (semelhante ao boogie) para facilitar o posicionamento na traqueia e permitir melhor deslizamento do TOT.

Em um estudo recente, dois métodos de VL, o KingVision, que entra já com o TOT acoplado (chanelled), e o C-MAC, cujo VL funciona com lâmina e o TOT entra livre na sua mão (non-chanelled), foram comparados em 200 pacientes submetidos à cirurgia eletiva. Os pesquisadores não só compararam a técnica mas também o posicionamento da cabeça, entre posição olfativa versus neutra.

O resultado mostrou que ambos foram igualmente eficazes em conseguir a intubação, seja na taxa de sucesso, seja no tempo e número de tentativas. E não houve diferença entre posição olfativa e neutra, podendo ambas serem escolhidas. Esse resultado é diferente de um estudo anterior, no qual a posição neutra foi melhor que a olfativa com o uso de VL. Neste estudo, foram selecionados pacientes com via aérea difícil, o que pode ser o motivo da diferença.

E o que levar para sua prática?

• A VL no cenário eletivo oferece inúmeras vantagens, mas cria um perigo: “perder a mão” da intubação tradicional. É o mesmo efeito que vem ocorrendo nas punções guiadas por US.
• Já na terapia intensiva e emergência, olhe a via aérea e tente predizer o grau de dificuldade. Se não houver, a laringoscopia tradicional pode ser sua primeira opção. Deixe VL como plano B.
• Na presença de preditores como colar cervical, mobilidade reduzida e obesidade, faça da VL sua primeira opção. Mas mantenha seu treinamento em dia!!!
• Com VL, tanto faz usar posição olfativa ou neutra. Veja no seu treinamento com qual delas sua taxa de sucesso é maior.

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Referências:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23233395
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27844477
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20199535
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27317711
• http://www.airwayworld.com/wp-content/uploads/2013/08/1.-C-MAC-VIDEO-LARYNGOSCOPES.pdf
• https://www.ambu.com/clinical-studies/king-vision-video-laryngoscope