Cirurgia cardíaca pós-infarto: quando operar com segurança?

Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) podem ser tratados clinicamente, por angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). A abordagem cirúrgica é preferida em situações específicas, como doença multiarterial, pacientes diabéticos ou na impossibilidade de angioplastia. Entre suas vantagens, destacam-se a possibilidade de revascularização completa mais precoce, com redução de isquemia miocárdica.

O momento ideal para a realização da cirurgia ainda é controverso. A literatura atual não tem uma definição clara do que é cirurgia “precoce”, com a maior parte considerando entre 24 e 48 horas após o infarto o melhor momento.

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Controvérsias sobre o momento ideal da cirurgia cardíaca pós-infarto

Estudos prévios apresentaram resultados divergentes. Enquanto alguns observaram aumento da mortalidade em cirurgias realizadas 1, 2 ou até 7 dias após o evento isquêmico, outros não encontraram diferenças significativas entre a intervenção precoce e a tardia.

Com o objetivo de esclarecer essa questão, foi publicada uma metanálise para comparar a taxa de mortalidade em cirurgias de revascularização miocárdica precoce e tardia em pacientes com IAM.

 Características do estudo e população envolvida

Trata-se de uma revisão sistemática e metanálise, baseada na busca de artigos publicados nas bases de dados do PubMed e Cochrane. Os critérios de inclusão eram ensaios clínicos controlados com pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM), submetidos a CRM em menos de 24 ou 48 horas, comparado àqueles operados após esse período.

Critérios de exclusão:

• Pacientes submetidos à angioplastia
• Estudos com sobreposição de populações
• Estudos pediátricos

O desfecho primário foi a mortalidade intra-hospitalar, enquanto os desfechos secundários incluíram IAM ou acidente vascular cerebral (AVC) perioperatórios.

Resultados principais da metanálise

Foram incluídos 19 estudos no total, sendo 6 prospectivos e 13 retrospectivos. Desses, 7 avaliaram casos de infarto com supradesnivelamento do segmento ST (SST), 4 avaliaram IAM sem SST (SSST), e 10 não especificaram o tipo de infarto. A análise de viés não identificou publicações com viés significativo.

Comparação entre cirurgia precoce e tardia (24 horas)

14 estudos, com total de 99.326 pacientes, compararam cirurgia antes ou depois de 24 horas após o IAM:

• No grupo que realizou CRM em até 24 horas, a mortalidade intra-hospitalar foi de 4,0 a 24,6%, com média de 10,5% (575/5490 pacientes).
• No grupo que realizou CRM após 24 horas, a mortalidade intra-hospitalar foi de 1,8 a 11,4%, com média de 3,0% (2788/93836 pacientes).

A diferença estatística entre os grupos foi significativa, com OR de 2,65 (IC 95% 1,96-3,58, p < 0,00001).

Na análise de subgrupos, pacientes com IAM SST ou não identificados tiveram mortalidade significativamente maior quando operados em menos de 24 horas.
A heterogeneidade entre os estudos foi elevada, mas os resultados se mantiveram consistentes após exclusão dos estudos de maior heterogeneidade.

Pacientes com IAM SSST não tiveram diferença de mortalidade quando operados antes de 24 horas ou após.

Comparação entre cirurgia precoce e tardia (48 horas)

Cinco estudos, totalizando 14.658 pacientes, compararam cirurgia antes ou depois de 48 horas após o IAM:

• Mortalidade intra-hospitalar entre 3,6% e 42,9%, com média de 5,5% (309/5661) no grupo operado em até 48 horas.
• Mortalidade de 1,8% a 5,5%, com média de 3,9% (351/8997), o grupo operado após 48 horas.

A diferença estatística entre os grupos e OR 1,91 (IC 95% 1,11-3,29, p = 0,02).

Na análise de subgrupos, a mortalidade foi maior quando a cirurgia foi precoce nos estudos que não identificaram o tipo de IAM. Não houve diferença no grupo de IAM SSST, porém havia apenas um estudo com esta categoria de pacientes.

Em relação aos desfechos secundários, não houve diferença na ocorrência de IAM ou AVC perioperatório entre cirurgia precoce ou tardia.

Comentários e conclusão

Atualmente, ainda não há um consenso sobre qual o melhor momento para realizar a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) após o infarto agudo do miocárdio (IAM). Estudos prévios mostraram resultados controversos. Este estudo encontrou mortalidade maior para IAM SST ou IAM não definido e mortalidade semelhante para os com IAM SSST operados precoce ou tardiamente.

Um dos motivos para a maior mortalidade pode ser a inflamação sistêmica importante que ocorre no IAM SST, com pico geralmente no terceiro dia, e que pode ser exacerbada pela realização de uma cirurgia cardíaca.

Inclusive, os níveis de PCR no IAM SST têm forte correlação com os desfechos. Além disso, nesses estudos, muito provavelmente pacientes que foram operados mais precocemente tinham mais complicações e eram mais graves. Ou seja, os resultados podem ser decorrentes de viés de seleção dos pacientes e presença de possíveis fatores confundidores.

Implicações clínicas e recomendações atuais

Diante disso, estudos controlados e randomizados são necessários para melhor definir se a mortalidade realmente é maior na cirurgia precoce e, atualmente, se não houver indicação absoluta de cirurgia de emergência, como complicações mecânicas ou isquemia persistente, o ideal é postergar o procedimento.

Este conteúdo foi atualizado em: 31/10/2025 pela equipe editorial do Portal Afya.