Pacientes com FA anticoagulados podem apresentar trombo em átrio esquerdo?

Pacientes com fibrilação atrial (FA) ou flutter com trombo em átrio esquerdo (AE) têm contraindicação para realizar cardioversão e ablação por cateter, pois pode haver deslocamento do trombo e acidente vascular cerebral (AVC) cardioembólico. Nesses casos, indica-se anticoagulação pré-procedimento ou screening com ecocardiograma transesofágico (ETE).

Com o aumento da disponibilidade de anticoagulantes o ETE vem sendo cada vez menos utilizado, já que quando a anticoagulação é realizada por pelo menos 3 semanas sua realização não é necessária. Em relação a ablação esta prática é um pouco diferente, com recomendação de ETE se o paciente estiver em FA, independente da anticoagulação.

A recomendação de anticoagulação mínima por 3 semanas vem de estudos observacionais antigos que sugeriam que essa abordagem era segura, pois traria resolução do trombo, quando presente. Porém, para alguns pacientes, esse tempo pode ser insuficiente e pode explicar a ocorrência de AVC em até 1,9% dos pacientes submetidos a cardioversão ou ablação mesmo com anticoagulação conforme o recomendado

Foi feita então uma revisão sistemática e metanálise para entender melhor a utilidade e indicações do ETE pré-procedimento nesses pacientes. 

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Método do estudo e população envolvida

O estudo avaliou a prevalência de trombo no AE em pacientes com FA/flutter em uso de anticoagulação oral por pelo menos três semanas. Foi feita também análise de acordo com o tipo de anticoagulante, padrão de FA, indicação do ETE (cardioversão ou ablação), CHADS2 e CHA2DS2VASc para identificar pacientes com maior risco, no qual o uso do ETE teria maior ganho e benefício.

Foram utilizadas as bases de dados MEDLINE, EMBASE, CENTRAL até julho de 2020 e selecionados estudos que relataram a prevalência de trombo em AE em pacientes com FA/flutter que fizeram uso de anticoagulação oral com anticoagulantes de ação direta (DOAC) ou inibidores da vitamina K (IVK) por pelo menos 3 semanas antes de realizar o ETE. Estudos com menos de 100 participantes foram excluídos pelo risco de viés. 

Resultados

Foram incluídos 35 estudos com 14.653 pacientes. Todos foram estudos observacionais, sendo 10 prospectivos e 25 retrospectivos. Dezoito eram exclusivamente com pacientes submetidos a ablação, 7 com pacientes submetidos a cardioversão, 5 mistos e 5 não especificavam a indicação do ETE.

A prevalência de trombo em AE encontrada foi de 2,73%, com alta heterogeneidade interestudos. Essa prevalência não foi alterada com a exclusão dos estudos que tinham risco médio ou alto de viés, FA valvar, interrupção da anticoagulação imediatamente antes do ETE, uso de anticoagulante endovenoso como ponte ou anticoagulação subterapêutica (p > 0,05 para todos). A exclusão de estudos com menos de 150 pacientes reduziu levemente essa prevalência para 2,40% (p = 0,048).

Quanto à análise de subgrupos, não houve diferença ao se comparar DOAC com IVK (2,8% x 3,12%, p = 0,674) e pacientes com FA não paroxística tinham prevalência quatro vezes maior que pacientes com FA paroxística (4,81% x 1,03%, p < 0,001). Em relação aos scores de risco, a prevalência quando CHADS ≤ 1 era de 0,82% e quando CHADS ≥ 2 era de 4,24%, quando CHA2DS2VASc ≤ 2 era de 1,06% e quando CHA2DS2VASc ≥3 de 3,61%, ambos com p < 0,001. 

A prevalência também era maior quando o paciente seria submetido a cardioversão elétrica quando comparado a ablação por cateter (5,55% x 1,65%, p < 0,001), que pode ser justificado pelas diferenças entre esses dois grupos: pacientes submetidos a cardioversão eram mais velhos e tinham scores de risco mais altos e os submetidos a ablação eram internados eletivamente, enquanto o grupo de cardioversão também incluiu pacientes hospitalizados. 

Por estes achados temos que a prevalência de trombo em AE em pacientes anticoagulados não é desprezível e este resultado é semelhante a de alguns estudos prévios, como metanálise que avaliou pacientes sem anticoagulação e mostrou prevalência de trombo em AE de 9,8% e na análise de subgrupos de pacientes anticoagulados mostrou prevalência de 3,4%. Em outro estudo, com pacientes em uso de DOAC, a prevalência foi de 2,5%.

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Algumas limitações deste estudo são que a presença de trombo não leva necessariamente a evento embólico e não é possível estimar a proporção de pacientes que realmente evoluem com AVC. Além disso, este é apenas um dos mecanismos de AVC periprocedimento e pode haver confundidores que não foram avaliados.  

Conclusão 

Neste estudo, pacientes com FA paroxística, CHADS ≤ 1 ou CHA2DS2VASc ≤ 2 tiveram prevalência bem mais baixa de trombo em AE (aproximadamente 1%) e não necessitariam do ETE, sendo poupados de procedimento invasivo e não isento de riscos. Porém, alguns grupos de pacientes podem ter benefício e redução adicional do risco embólico com a realização do exame, mesmo estando anticoagulados pelo tempo mínimo de três semanas. Mais estudos são necessários para confirmar este benefício e levar a uma possível mudança futura dos guidelines. 

Referencias bibliográficas:

• Lurie A, et al. Prevalence of Left Atrial Thrombus in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2021;77 (23)2875-2886. doi: 10.1016/j.jacc.2021.04.036