Os riscos de uma medida inadequada de pressão arterial

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Na maioria dos contextos clínicos, a pressão arterial (PA) não está sendo medida de acordo com os padrões que nós usamos em estudos clínicos, e medir incorretamente a PA pode levar a grandes erros nos resultados, especialmente numa superestimativa da pressão do paciente e no tratamento desnecessário deste.

Isso é especialmente preocupante na atenção primária, em que na realidade Brasil, o seguimento do paciente não será frequente, e aquela única medida da pressão arterial foi feita enquanto o paciente conversava com o aferidor na sala de espera, o que é uma prática muito comum. Mas qual é realmente a melhor maneira de medir a PA, e quais as exceções que devemos considerar?

Segundo a última diretriz do American College of Cardiology e American Heart Association (ACC/AHA 2017), as recomendações ideais para medida da pressão arterial envolvem o uso de “cuff” de tamanho próprio e manômetro validado, o paciente deve estar relaxado, sentado em uma cadeira e com as costas apoiadas em seu encosto, não deve falar ou realizar qualquer tipo de esforço por 5 minutos antes das medidas, e múltiplas medidas devem ser realizadas (o que talvez seja a mais difícil das recomendações) com 5 minutos de intervalo entre elas.

É sempre recomendável, também, confirmar a medida de pressão arterial da consulta com uma medida fora do consultório, para distinguirmos assim a tão falada hipertensão do jaleco branco, especialmente a medida ambulatorial (considerada hoje o padrão ouro). Estudos revelam que estes pacientes não são de alto risco e podem não necessitar de tratamento.

E fora do consultório médico? A diretriz enfatiza o papel da medida domiciliar e ambulatorial no diagnóstico e manejo da hipertensão. Embora não tenhamos nenhum estudo que mostrou maior benefício em termos de desfechos no uso da medida fora do consultório em comparação a medida de consultório, estudos epidemiológicos já relacionaram melhor a medida fora do consultório com o risco de eventos.

Temos também a situação inversa, a chamada hipertensão mascarada; para esses a medida fora do consultório é o único meio de diagnosticar, visto que apresentam níveis tensionais na faixa de normalidade na consulta, ou usualmente são pacientes limítrofes. Este grupo foi subestimado por muito tempo, mas admite-se que corresponda a 10-20% dos hipertensos, o que é especialmente preocupante por se tratarem de pacientes de alto risco de eventos. São pacientes que usualmente estão no limiar da normalidade… aquele 135 x 85 que ninguém sabia o que fazer, mas que nos guidelines atuais já é tachado como hipertenso.

Para a correta adoção das diretrizes, e para realmente estarmos seguros no tratamento e acompanhamento dos pacientes, mais do que simplesmente adotar limiares mais baixos de PA, como o recomendado na recente diretriz americana, precisamos mudar a “cultura” que hoje gira em torno da medida da pressão arterial. Aproximar as condições de medida da pressão arterial das ideais e indicar corretamente a complementação com medidas fora do consultório é fundamental para o correto manejo do paciente.

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Referências:

• Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017. ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
• James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Guideline for Management of High Blood Pressure. JAMA. 2014;311(5):507-520.
• Measuring BP Is Simple, Right? Not so Fast – Medscape – Aug 14, 2018.