Um novo Paradigma na Insuficiência Cardíaca?

Mal terminou o congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC)  e uma grande questão pareceu permanecer na cabeça de todos os participantes: Dispomos de uma nova medicação no tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER). Todo estre frisson  foi decorrente da apresentação do LCZ696 (molécula de valsartana e sacubitril) ou Inibidor do Receptor da Angiotensina-Neprilisina (IRAN). Esta medicação foi desenvolvida com objetivo de reduzir o risco de angioedema proporcionado pelos IECAs.

O estudo PARADIGM-HF apresentado no ESC 2014 e publicado como artigo original da New England Journal of Medicine (NEJM), trouxe a tona o comparativo do uso do LCZ696 versus Enalapril em pacientes com ICFER. A descoberta da nova medicação e o estudo comparativo está sendo considerado um novo marco para a cardiologia devido, principalmente, ao seguinte fato: LCZ696 foi superior em reduzir o risco de morte e hospitalização em pacientes com ICFER quando comparado ao Enalapril.

Características do PARADIGM-HF:

• Trial multicêntrico (47 países) comparativo entre LCZ696 e Enalapril, organizado em 3 fases: Screening, período com cegamento único onde pacientes receberam Enalapril seguido por período com cegamento único onde os pacientes receberam o LCZ696 para testar efeitos colaterais, e por fim um tratamento duplo-cego nos dois grupos de estudo;
• 8.000 pacientes randomizados, todos com ICFER, NYHA 2-3,  avaliados a cada 2-8 semanas nos primeiros 4 meses e depois a cada 4 meses, com duração média de acompanhamento de 27 meses;
• Morte por doença cardiovascular e hospitalização por IC descompensada foi menor no grupo em uso de LCZ697 (HR: 0.80; IC:95%; P<0.001);
• Morte em geral foi menor no grupo em uso de LCZ697 (HR: 0.80; IC:95%; P<0.001);
• Pouco alterou no surgimento de fibrilação atrial e sugeriu uma redução da piora da função renal nos pacientes em uso de LCZ696;
• O LCZ696 foi bem tolerado pelos pacientes sem maior risco de angioedema.

Uma das questões debatidas após apresentação do LCZ696 é o seu uso na prática clínica. O principal grupo acompanhado durante a pesquisa foi o de pacientes com NYHA 2, sendo questionado o fato de que a droga alterou pouco a sintomatologia dos pacientes tendo seu principal efeito na mudança do curso da doença. Assim o provável grupo utilizador desta medicação será o de pacientes com ICFER moderada em uso de Beta-Bloqueador e Aldosterona, com fração de ejeção < 35%.

Devemos avaliar com cautela para quais pacientes esta medicação poderá ser prescrita. Principalmente se levarmos em conta os pacientes que estão bem adaptados aos IECAs. Apesar de ter sido demonstrada a redução em 20% do risco de morte por DCV devemos lembrar que o uso de uma nova droga sempre gera um impacto em possíveis efeitos adversos e um custo mais elevado ao sistema de saúde. Porém, se o uso da medicação reduzirá as internações talvez a conta seja favorável a troca do medicamento.

Um dos pontos que deixaram a desejar do estudo foi a pouca interferência na fibrilação atrial. Isto gera uma certa decepção já que correlacionamos diretamente a piora da IC com o surgimento de fibrilação atrial. A principal questão levantada é que talvez a droga mostre resultados significativos nesta arritmia com o período de uso mais prolongado.

A medicina é a ciência onde a descoberta é mais gratificante e empolgante. Quantas vezes não somos invadidos pelo sentimento de excitação  diante de uma nova possibilidade terapêutica. Porém, devemos sempre ter atenção, critérios e olhar crítico/analítico para não nos deixar levar por questões voláteis. Afinal, a ideia de podermos nos aproximar de uma nova solução para o sofrimento humano faz com que tenhamos a sensação, como médicos e como humanos, de que estamos alcançando aquilo para o qual fomos destinados: cuidar do próximo. Isso é maravilhoso.

E como disse o Dr. Clyde Yancy (Northwestern University, Chicago, IL): “This is a new day in heart failure. This is a step closer to taking the failure out of heart failure”

Disclosures do autor: Nenhum

PARADIGM-HF foi um estudo patrocinado pela Novartis

Referências:

1. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;
2. Chana A. Sacks, M.D., John A. Jarcho, M.D., and Gregory D. Curfman, M.D. Paradigm Shifts in Heart-Failure Therapy — A Timeline. N Engl J Med 2014;
3. Stiles S, PARADIGM-HF: Some Say, “A New Day in Heart Failure”. Medscape.com Sept 02, 2014.