NT-proBNP é melhor que capacidade funcional estimada para prever eventos adversos?

A quantidade de cirurgias não cardíacas vem aumentando no últimos anos e boa parte delas leva a morbimortalidade cardiovascular considerável no pós-operatório. Uma forma de estimar o risco de eventos adversos é com a avaliação prévia tanto do tipo de procedimento quanto do risco relacionado ao paciente.

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Como estratégia adicional para estratificar o risco, as Sociedades Médicas têm diferentes recomendações: os americanos utilizam a capacidade funcional expressa em equivalentes metabólicos (METS), tanto medida objetivamente no teste cardiopulmonar quanto a capacidade autorrelatada; os canadenses utilizam a medida de BNP e os europeus sugerem tanto a capacidade funcional quanto o BNP.

Diversos estudos foram feitos com a associação do BNP ou NT-proBNP aos escores de risco e estes mostraram algum ganho na curva ROC, ou seja, melhora da predição do risco, porém não há dados comparando esse exame com a capacidade funcional. Assim, foi feito um estudo com objetivo de comparar o poder discriminativo dessas duas variáveis na ocorrência de eventos cardiovasculares maiores quando em associação aos escores Revised Index Cardiac Risk (RCRI) e National Surgical Quality Improvement Program, Risk Calculator for Myocardial Infarction and Cardiac (NSQIP MICA), os dois mais utilizados.

Métodos do estudo sobre NT-proBNP versus capacidade funcional e população envolvida

Para o estudo foram utilizados pacientes de uma coorte (MET-REPAIR) internacional e multicêntrica. Foi estudo prospectivo que incluiu pacientes com pelo menos 45 anos e risco elevado (RCRI ≥ 2 ou NSQIP MICA ≥ 1%) que fariam cirurgias eletivas não cardíacas de alto risco e pacientes com pelo menos 65 anos que fariam cirurgias eletivas não cardíacas de risco intermediário ou alto.

O desfecho primário era ocorrência de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE): mortalidade cardiovascular no intra ou pós operatório, parada cardiorrespiratória (PCR) não fatal, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência cardíaca (IC) com necessidade de transferência para cuidados intensivos ou intermediários. O seguimento foi de 30 dias após o procedimento.

O NT-proBNP e a capacidade funcional foram obtidos até 30 dias antes do procedimento. A capacidade funcional foi estimada por um questionário de 10 perguntas, capacidade de subir um andar e pelo nível de atividade física regular.

Resultados

Foram avaliados 3.597 pacientes, sendo 35% mulheres e 40,7% com mais de 75 anos. Do total, 86 (2,4%) tiveram eventos, sendo 27 (0,6%) mortes cardíacas, 27 (0,6%) IAM, 16 (0,4%) PCRs não fatais, 17 (0,5%) IC e 9 (0,3%) AVC. Em 30 dias o número de eventos foi 103 (2,9%).

A adição de NT-proBNP ao RCRI associado a idade aumentou o poder discriminativo para MACE (AUC 0,736; IC95% 0,682-0,790; p=0,03) intra-hospitalar, porém não para MACE em 30 dias (p=0,039). Não houve ganho ao se associar a capacidade funcional ao RCRI associado a idade e a curva ROC foi numericamente maior com NT-proBNP que com capacidade funcional, porém o poder discriminativo não foi estatisticamente diferente entre as duas variáveis. A capacidade de subir 1 andar foi independentemente associada a ocorrência de MACE em 30 dias, mas não a MACE intra-hospitalar após ajustes pelo RCRI associado a idade.

A associação de NT-proBNP ao corte de 4 METS e ao nível de atividade física regular melhoraram o poder discriminativo de MACE intra-hospitalar. Porém a associação com capacidade de subir escadas não mostrou melhora para MACE intra-hospitalar comparado apenas a subir escadas.

A associação do NT-proBNP ao NSQIP-MICA melhorou o poder discriminativo para MACE intra-hospitalar (AUC 0,32; IC95% 0,681-0783; p=0,04) mas não MACE em 30 dias. O ganho com associação das medidas de capacidade funcional ao escore não foi significativo.

A curva ROC foi numericamente maior com NT-proBNP que com capacidade funcional, tanto para MACE intra-hospitalar quanto em 30 dias. Porém não houve diferença estatística. A capacidade de subir escadas foi independentemente associada a MACE em 30 dias, porém não intra-hospitalar. A associação do NT-proBNP a subir escada e capacidade funcional alto relatada melhorou o poder discriminativo.

Ao se analisar o benefício líquido, considerando-se porcentagem de falsos positivos, o ganho do NT-proBNP foi muito pequeno.

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Comentários e conclusão

Este estudo mostrou que a capacidade funcional estimada em menos de 4 METS, incapacidade de subir um andar, atividade física regular limitada e NT-proBNP aumentado foram independentemente associados a ocorrência de eventos em 30 dias.

Não houve diferença estatística no poder discriminativo da ocorrência de eventos em 30 dias usando NT-proBNP comparado a capacidade funcional. Isso foi verdadeiro tanto para o RCRI quanto para o NSQIP MICA. A tendência também foi de melhora do poder discriminativo intra-hospitalar para as duas variáveis testadas, porém sem significância estatística.

Apesar disso, análise de benefício líquido dos dois modelos mostrou pouco benefício do NT-proBNP, com a diferença entre o exame e a capacidade funcional muito pequena, o que sugere que o papel do NT-proBNP no perioperatório deva ser revisto.

Apesar deste estudo ter incluído grande número de pacientes, não incluiu desfechos como mortalidade geral e não avaliou a troponina de forma sistemática no pós-operatório. Além disso, o número de eventos foi pequeno.