Novos anticoagulantes orais no perioperatório e situações de sangramento: o que a nova diretriz recomenda

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Os novos anticoagulantes (NOACs) já são amplamente utilizados no dia a dia dos médicos. Para ajudar os profissionais de saúde no manejo desses medicamentos no perioperatório e situações de sangramento, a American Heart Association (AHA) publicou um novo guideline.

Entre as recomendações, você não pode deixar de saber:

– Os NOACs estão amplamente disponíveis como alternativas ou terapias de primeira linha para a prevenção do AVC na fibrilação atrial e tromboembolismo venoso.

– Os NOACs funcionam através da inibição direta da trombina (dabigatrana) ou do fator Xa (rivaroxabana, apixabana e edoxaban). Cada um deles tem um início de ação rápido, uma meia-vida mais curta e uma farmacocinética mais previsível em comparação com a varfarina.

– Embora não recomendado rotineiramente, o monitoramento laboratorial é possível para os NOACs. Um tempo de tromboplastina parcial (PTT) normal provavelmente exclui os níveis terapêuticos de dabigatrana. Um nível de atividade anti-Xa indetectável provavelmente exclui concentrações clinicamente relevantes de rivaroxabana, apixabana e edoxaban.

– Hospitais devem adotar protocolos de reversão de anticoagulantes com representação multidisciplinar

Veja também: ‘Conduta de emergência em sangramentos pelos novos anticoagulantes’

– O efeito anticoagulante da dabigatrana é rapidamente revertido com idarucizumab dado como duas infusões intravenosas consecutivas de 2,5 g cada. Os concentrados do complexo protrombínico (PCCs) e hemodiálise também podem ser eficazes, especialmente se implementados dentro de algumas horas de ingestão oral.

– Rivaroxabana, apixabana e edoxaban não têm um agente de reversão específico disponível atualmente. As opções de manejo incluem a utilização de PCCs fator IV ou plasma fresco congelado.

– Ainda no contexto de hemorragia intracraniana e uso concomitante de NOAC, recomenda-se um controle rápido da pressão sanguínea até < 140 mmHg. Não está claro se/quando um NOAC pode ser reintroduzido após uma hemorragia intracraniana

– Em pacientes em terapia com NOACs que sofrem um AVC isquêmico agudo, recomenda-se evitar o uso de ativadores de plasminogênio tecidual recombinante, a menos que testes laboratoriais sensíveis sejam normais ou o doente não tenha tomado um NOAC em > 48 horas. Em geral, recomenda-se suspender a retomada de qualquer anticoagulante durante 1 – 2 semanas após um AVC em pacientes com FA (menor tempo para pacientes que sofrem de ataques isquêmicos transitórios ou AVCs menores, não incapacitantes).

– Em doentes submetidos a um procedimento de baixo risco de sangramento (por exemplo, pequenas cirurgias dentárias, dermatológicas, oftalmológicas ou endoscopias sem biópsia), recomenda-se não interromper o NOAC para o procedimento.

– Em caso de procedimentos com risco de hemorragia moderado – elevado, recomenda-se a suspensão do NOAC com base na depuração da creatinina (única para cada subclasse de NOAC). Devido a curta meia-vida dos NOACs, não é necessária heparina para estes pacientes.

– Para pacientes em terapia crônica com NOAC que sofrem de uma síndrome coronária aguda e necessitem de cateterização cardíaca urgente, deve iniciar-se a terapia antiplaquetária dupla (DAPT) e heparina adequadas e o NOAC interrompido.

– Em pacientes com FA submetidos a stent coronariano, pesar os benefícios e riscos ao determinar a duração da terapia tripla (anticoagulantes mais DAPT). O uso de inibidores da bomba de próton e a prevenção de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides são aconselhados durante este período.

Referências:

• Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017;Feb 6:[Epub ahead of print]. – Disponível em: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2017/02/17/14/15/management-of-patients-on-noacs