Novo Guideline de Fibrilação Atrial – AHA 2014

 

 

O ultimo guideline de Fibrilação atrial foi publicado em 2006 e agora em 2014 recebeu uma nova atualização .

 

Fibrilação Atrial- Definições

FA paroxística

• FA que termina espontâneamente ou em até 7 dias após intervenções ;
• Episódios podem ocorrer com frequencia variada.

FA persistente

• FA contínua e sustentada po > 7 dias.

FA persistente de longa duração

• FA contínua por > 12 meses.

FA permanente

• FA permanente é usada quando houve decisão conjunta por parte do médico e do paciente para cessar as tentativas de restaurar e ou manter o ritmo sinusal.
• Aceitação de AF pode mudar à medida que os sintomas, a eficácia de intervenções terapêuticas, e paciente e preferências do clínico evoluir.

FA não Valvar

• FA na ausência de Estenose mitral reumática , próteses mecânicas ou biológicas, ou plástica mitral.

 

• O CHA₂DS₂-VASc é o escore recomendado para avaliação do risco de eventos trombembólicos (B); O risco de eventos tromboembólicos devem ser avaliados independente da apresentação da FA ( permanente, persistente ou paroxística)
• A Varfarina é o anticoagulante oral (ACO) recomendado para utilização em portadores de próteses valvares mecânicas com alvo de INR entre 2,0 -3,0 ( aórtica) e 2,5 -3,5 ( mitral). NÃO UTILIZAR NOVOS ANTICOAGULANTES EM PRÓTESES METÁLICAS.
• Pacientes com FA NÃO VALVAR , portadores de história de AVC , AIT ou CHA₂DS₂-VASc ? 2 indica anticoagulação oral . Opções: Varfarina (Ia), Dabigatran (Ib) , Rivaroxaban (Ib) e Apixaban(Ib).
• Os novos anticoaculantes (Dabigatran , Rivaroxaban e Apixaban) são especialmente úteis naqueles paciente portadores de FA NÃO VALVAR que não conseguem manter o INR terapêutico adequadamente.
• Pacientes com CHA₂DS₂-VASc = 0 é razoável não iniciar ACO (IIa)
• Em pacientes com disfunção renal avançada ( ClCr < 15 ml min) cuja ACO foi indicada, deve-se usar a varfarina (Não utilizar os novos anticoagulantes).
• Paciente com fibrilação atrial que possuem indicação de angioplastia coronária, é recomendado optar por Stent Não farmacológicos ( BARE Metal) pois possuem necessidade de dupla antiagregação por menos tempo. A ACO pode ser interrompida antes do procedimento com objetivo de reduzir complicações hemorrágicas no sítio de punção arterial. (IIb)
• Após revascularização miocárdica ( Cirúrgica ou percutânea) em pacientes com FA e CHA₂DS₂-VASc ?2, é razoável a associação de ACO e clopidogrel 75mg , mas SEM AAS. (IIb)
• Em pacientes sintomáticos é razoável o Controle restrito de frequência cardíaca com alvo de FC < 80bpm (IIa) .
• Em pacientes assintomáticos e com função ventricular preservada, o controle mais liberal de FC < 110 bpm pode ser útil ( IIb)
• Pod-se utilizar Amiodarona venosa para controle de frequência em pacientes em estado crítico.
• Amiodarona oral pode ser utilizada para controle de frequência cardíaca quando outra medicações não foram eficazes ou são contraindicadas.
• Em portadores de FA com pré-excitação a  Amiodarona intravenosa , betabloqueadores , bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridinicos e digoxina são contra indicados para controle de frequência cardíaca pois podem aumentar a resposta ventricular e desencadear fibriliação ventricular.

CONTROLE DE RITMO:

• Lembrar que em portadores de FA ou Flutter com mais de 48h ou de início desconhecido devem utilizar ACO por 3 semanas antes e 4 semanas depois independente do CHA₂DS₂-VASc e do método utilizado para a Cardioversão ( elétrica ou química).
• Cardioversão Elétrica (CVE) é recomendada quando FA ou Flutter de alta resposta ventricular não responde prontamente à terapias farmacológicas em que a elevada FC contribui para isquemia miocárdica, hipotensão ou insuficiência cardíaca.
• A CVE é recomendada em FA com pré excitação onde a taquicardia é responsável pela instabilidade pois a maioria dos medicamentos para controle de FC são contra indicados.
• Cardioversão química com Propafenona ( “Pill-in-the-pocket”) deve-se associar Betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridínico e podem ser utilizados em situações fora do hospital ( a primeira Cardioversão nesta estratégia deve realizada em ambiente monitorado).

 

Referência:

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society