Novidades no diagnóstico e tratamento da pneumonia comunitária grave

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A pneumonia comunitária grave (PAC) é uma das causas mais comuns de internação e a principal causa não-hospitalar de sepse grave na terapia intensiva. O Streptococcus pneumoniae é o agente etiológico mais frequente, mas pacientes com comorbidades estruturais e/ou episódios recentes estão sob maior risco de Gram negativos. Vírus e germes atípicos, como Legionela e Clamidia, também são frequentes causadores de PAC.

A mortalidade intra-hospitalar depende de diversos fatores, mas pode chegar a 30-40% dos pacientes internados! A primeira etapa então é identificarmos os preditores de maior mortalidade. O racional é que nos pacientes mais graves, uma abordagem precoce e com metas rígidas poderia melhorar o prognóstico. A tabela abaixo reúne os fatores prognósticos conhecidos e aqueles ainda em investigação.

Fatores prognósticos na Pneumonia Comunitária Grave

Conhecidos	Em investigação
Idade avançada (> 50-65 anos)	mHLA-DR: marcador de risco de morte em 28 dias
Comorbidades: DPOC, IC, DRC, hepatopatia, AVC prévio	Presepsina (CD14 solúvel): identifica pacientes com maior risco para sepse grave
Sinais gravidade: rebaixamento nível consciência, insuficiência respiratória, taquicardia e hipotensão, azotemia	MR-pro-ADM: avaliação seriada ajuda a avaliar se o paciente está respondendo aos antibióticos
	Metabolomes: produtos do metabolismo que auxiliariam a diferenciar causas infecciosas e não infecciosas de pneumopatia
	↓T3 com T4L e TSH normais ou limite inferior: estudo piloto mostrou correlação independente com mortalidade

Os fatores conhecidos foram reunidos em alguns escores úteis. Os mais usados são o PSI e o CURB-65.

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A segunda etapa seria a instituição de um tratamento eficaz. Das diversas abordagens ao paciente com pneumonia (hidratação, oxigênio suplementar, etc), o antibiótico (ATB) é o fator mais importante. Inicialmente, estudos foram feitos para avaliar se o tempo entre diagnóstico e início do ATB seria um fator importante como na sepse grave.

Contudo, apesar de alguns resultados conflitantes, a recomendação hoje é apenas “iniciar precocemente”, sem um horário rígido, sendo aceito na maioria das instituições até 4 a 6 horas. O grande aspecto com relação aos ATB é cobertura adequada. Sobre isso, cabem alguns comentários:

– Vírus: ignorados até há poucos anos atrás, a melhora dos métodos diagnóstico tem mostrado que são importante causa de pneumonia. Estudos do fim do século XX, mostram que em 30 a 40% dos pacientes com PAC não se consegue isolar um agente bacteriano. E, no início do século XXI, aumenta o percentual de pacientes com influenza, vírus sincicial respiratório e rinovírus. O grande problema é que temos poucas opções de antiretrovirais. Nossa dica é: pensou em PAC, faça oseltamivir.

– Terapia combinada: no paciente sem critérios de gravidade e sem comorbidades, aceita-se o uso isolado de beta-lactâmico ou macrolídeo. Mas no paciente grave – PAC – é fundamental a combinação de cobertura para germes típicos e atípicos. Esquemas possíveis são:

• Levofloxacino (dupla cobertura típico e atípico)
• Cefuroxime (ou cefotaxima) + azitromicina (ou claritromicina)
• Amoxacilina/Clavulanato + azitromicina (ou claritromicina)

Contudo, na presença de suspeição para Pseudomonas ou S.aureus, esse esquema deve ser adaptado para cobri-los.

– Rastreio ampliado: o uso de técnicas moleculares pode aumentar a taxa de identificação do patógeno de 30-40% para 70-80%! No chamado Fast Multiplex PCR, 26 patógenos bacterianos e virais são rastreados a partir de amostra de escarro ou secreção traqueal. Há, ainda, um teste para detecção do DNA do pneumococo no sangue com resultado imediato!

– Corticóide! Quem nunca ouviu a frase: “não sabe o que tem, meticorten!”. O corticoide tem papel adjuvante em dois cenários aqui: (1) pacientes que evoluem com choque séptico e (2) pacientes hospitalizados com PAC grave. Ainda não se sabe o esquema posológico ideal, podendo ser utilizada metilprednisolona 0,5 mg/kg 12/12h, prednisona 50 mg 1x/dia ou hidrocortisona 50 mg 6/6h.

Referências:

• Severe community-acquired pneumonia: optimal management. Leoni, Davide; Rello, Jordi. Current Opinion in Infectious Diseases: April 2017 – Volume 30 – Issue 2 – p 240–247. DOI: 10.1097/QCO.0000000000000349