ACLS AHA 2025: tratamento de arritmias

As diretrizes do ACLS orientam a abordagem das principais emergências cardiovasculares em adultos, incluindo o tratamento das taquiarritmias e bradiarritmias.

No contexto das arritmias, a conduta depende principalmente de três pontos:

• presença ou ausência de instabilidade hemodinâmica;
• tipo de arritmia identificada;
• necessidade de cardioversão, medicação ou marcapasso.

Neste artigo, resumimos os principais pontos sobre o tratamento das arritmias no ACLS, com foco em taquicardias de complexo largo, taquicardias de complexo estreito, fibrilação atrial, flutter atrial e bradicardias.

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Taquicardias de complexo largo

As taquicardias de complexo largo são aquelas com frequência cardíaca maior que 150 bpm e QRS maior ou igual a 0,12 segundo.

Podem ter origem ventricular ou supraventricular, como nos casos de:

• bloqueio de ramo;
• condução por feixe anômalo;
• marcapasso ventricular.

A conduta depende da estabilidade hemodinâmica. Em pacientes estáveis, há tempo para realizar ECG, obter acesso venoso e considerar tratamento medicamentoso. Já nos pacientes instáveis, geralmente está indicada cardioversão elétrica sincronizada imediata.

Os principais critérios de instabilidade são:

• hipotensão;
• alteração aguda do nível de consciência;
• sinais de choque;
• dor torácica sugestiva de isquemia;
• insuficiência cardíaca aguda.

Taquicardia de complexo largo monomórfica

Na taquicardia de complexo largo monomórfica, com complexos semelhantes entre si, a presença de instabilidade indica cardioversão elétrica sincronizada imediata com carga de 100 J.

Se o paciente estiver estável, podem ser consideradas manobras vagais ou adenosina, pela possibilidade de taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo, feixe anômalo ou marcapasso ventricular. Caso não haja sucesso, a cardioversão elétrica sincronizada também é recomendada.

Em alguns casos, pode-se considerar medicação endovenosa, como amiodarona, procainamida ou sotalol. A amiodarona é uma das medicações mais utilizadas, na dose de 150 mg em 10 minutos, podendo ser repetida se necessário. Após a reversão do ritmo, deve ser mantida na dose de 1 mg/min por 6 horas.

Apesar do uso frequente, a amiodarona pode causar hipotensão e piorar o quadro clínico.

Taquicardia ventricular polimórfica e torsades de pointes

Na taquicardia ventricular polimórfica, com complexos QRS diferentes entre si, recomenda-se choque dessincronizado, ou seja, desfibrilação imediata com carga máxima do aparelho, pois essa arritmia é considerada hemodinâmica e eletricamente instável.

As principais causas incluem:

• intervalo QT longo, congênito ou induzido por medicamentos;
• isquemia miocárdica;
• taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica;
• QT curto;
• causas mais raras.

Nos casos de QT longo, como torsades de pointes, recomenda-se magnésio endovenoso para reduzir a chance de recorrência, além da correção de eletrólitos, especialmente hipocalemia.

Quando a taquicardia não está relacionada a QT longo, recomenda-se tratar a causa e considerar medicações para reduzir recorrência, como betabloqueadores, lidocaína ou amiodarona.  

Taquicardias de complexo estreito 

As taquicardias de complexo estreito incluem taquicardia sinusal, flutter atrial, fibrilação atrial, taquicardias supraventriculares e outras taquicardias atriais.

Na maioria dos casos, essas arritmias são estáveis, permitindo a realização de ECG, obtenção de acesso venoso e administração de medicações.

Quando há instabilidade hemodinâmica, está indicada cardioversão elétrica sincronizada imediata, geralmente com carga de 100 J nas taquicardias supraventriculares.

Taquicardia supraventricular regular

Nos pacientes estáveis com taquicardia supraventricular, o tratamento inicial deve ser feito com manobras vagais. A taxa de reversão é de cerca de 20% a 30%, podendo chegar a 50% com a manobra vagal modificada.

Se a arritmia for regular, de QRS estreito, e não houver resposta à manobra vagal, está indicada adenosina, na dose inicial de 6 mg, podendo ser repetida na dose de 12 mg.

A adenosina tem maior taxa de sucesso em:

• taquicardia por reentrada nodal AV;
• taquicardia por reentrada AV;
• algumas taquicardias atriais.

Em casos de flutter atrial ou fibrilação atrial, a adenosina geralmente não reverte a arritmia, mas pode bloquear temporariamente o nó AV e ajudar no diagnóstico do ritmo.

A administração deve ser feita em bolus rápido, seguida de flush de soro e elevação do membro. Deve-se ter cuidado em pacientes asmáticos, pelo risco de broncoespasmo. Pacientes com acesso venoso central ou transplantados cardíacos devem receber dose menor.

Caso o paciente não tenha resolução da arritmia com a medicação ou tenha contraindicação a ela, pode-se considerar CVE sincronizada. Outra opção é a utilização de betabloqueadores, diltiazem ou verapamil endovenosos. Porém, cuidado com efeito adverso de hipotensão e com pacientes com possam ter disfunção ventricular, nos quais essas medicações são contraindicadas.

Fibrilação atrial e flutter atrial no ACLS

A FA é um ritmo atrial desorganizado como consequência de múltiplos circuitos de reentrada no átrio. Já o flutter atrial é mais organizado, causado por um macrocircuito de reentrada atrial.

Na fibrilação atrial e no flutter atrial com alta resposta ventricular e instabilidade, está indicada cardioversão elétrica sincronizada imediata, com carga de 200 J em desfibriladores bifásicos. É importante esclarecer se a arritmia é causa da instabilidade ou consequência de algum outro quadro, como sepse por exemplo.

Quando a FA ou o flutter têm menos de 48 horas, pode-se considerar reversão do ritmo. Em arritmias com duração superior, prefere-se controle de frequência devido ao risco de eventos tromboembólicos, especialmente em pacientes sem anticoagulação.

Controle de frequência e controle de ritmo

O controle de frequência pode ser feito com:

• metoprolol;
• esmolol;
• diltiazem;

Já o controle de ritmo pode incluir:

• amiodarona;
• procainamida;

A amiodarona também pode auxiliar no controle de frequência em pacientes com disfunção ventricular, nos quais outras medicações podem ser contraindicadas. A digoxina é menos usada pelo maior tempo para início de ação.

Doses de medicações endovenosas

As doses recomendadas das medicações endovenosas são:

• Metoprolol: 2,5-5mg em 2 minutos. Pode ser repetido até 3 vezes. 
• Esmolol: 500mcg/kg em 1 minuto. Manutenção de 50-300mcg/kg/min 
• Diltiazem: 0,25mg/kg em 2 minutos. Manutenção de 5-10mg/h 
• Verapamil: 0,075-0,15mg/kg em 2 minutos. Pode ser repetido em 30 minutos. Manutenção de 0,005mg/kg/min. 
• Amiodarona: 300mg em 1 hora. Manutenção de 10-50mg/h por 24 horas 
• Digoxina: 0,25mg, pode ser repetida até máximo de 1,5mg em 24 horas. 

Bradicardias no ACLS

A bradicardia é definida como frequência cardíaca menor que 50 batimentos por minuto. Pode ser um achado normal em adultos saudáveis, atletas e durante o sono.

Na prática clínica, o paciente pode se apresentar de três formas:

• assintomático;
• sintomático;
• instável.

Os sintomas mais comuns incluem:

• tontura;
• turvação visual;
• alteração do nível de consciência;
• desconforto torácico;
• insuficiência cardíaca;
• hipotensão;
• síncope.

Antes de iniciar o tratamento, é importante investigar causas reversíveis, como isquemia, hipóxia e distúrbios eletrolíticos. Também deve-se avaliar se a bradicardia decorre de alteração primária do sistema de condução.

Tratamento da bradicardia sintomática

Se houver comprometimento hemodinâmico, a medicação inicial é atropina, na dose de 1 mg. A dose pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos, até o máximo de 3 mg.

Caso o paciente persista instável, podem ser utilizadas medicações endovenosas em bomba de infusão, como:

• epinefrina: 2-10 mcg/min;
• dopamina: 5-20 mcg/kg/min.

Outra opção é o marcapasso transcutâneo, especialmente enquanto o marcapasso transvenoso não está disponível.

O marcapasso transcutâneo é efetivo, mas costuma ser doloroso e geralmente exige analgesia potente, podendo requerer sedação.

Em pacientes com bradicardia instável por bloqueio atrioventricular de alto grau e sem acesso venoso, o marcapasso transcutâneo deve ser considerado desde o início.

Se uma causa reversível for corrigida e houver recuperação do ritmo e da frequência cardíaca, o paciente pode não necessitar de medicações ou dispositivos adicionais. Caso não haja causa reversível ou não ocorra recuperação, deve-se solicitar avaliação especializada para definir necessidade de marcapasso definitivo.

Conclusão

O tratamento das arritmias no ACLS depende de uma avaliação rápida da estabilidade hemodinâmica, da identificação do tipo de ritmo e da escolha adequada entre cardioversão, medicações e marcapasso.

Nas taquiarritmias, a presença de instabilidade geralmente indica cardioversão elétrica imediata. Já nos pacientes estáveis, há tempo para realizar ECG, obter acesso venoso, avaliar a largura do QRS e considerar manobras vagais, adenosina, antiarrítmicos ou controle de frequência, conforme o ritmo identificado.

Nas bradiarritmias, a prioridade é reconhecer sintomas, investigar causas reversíveis e iniciar atropina quando houver comprometimento hemodinâmico. Se a instabilidade persistir, epinefrina, dopamina ou marcapasso transcutâneo podem ser necessários até avaliação definitiva.

 

Este conteúdo foi atualizado em: 30/06/2026 pela equipe editorial do Portal Afya.