Recentemente foram publicadas as novas diretrizes do ACLS. Aqui abordaremos os principais pontos em relação ao tratamento das arritmias, tanto taqui quanto bradiarritmias.
Taquicardias de complexo largo
As taquicardias de complexo largo, ou seja, que apresentam frequência cardíaca (FC) maior que 150/min com QRS maior ou igual a 0,12 segundos podem ser de origem ventricular, ou de origem supraventricular com bloqueios de ramo, conduzidas por um feixe anômalo ou marcapasso ventricular.
Esses pacientes podem estar hemodinamicamente estáveis ou instáveis. Quando estáveis há tempo para realização de eletrocardiograma (ECG), obtenção de acesso venoso e realização de medicação. Pacientes instáveis geralmente requerem cardioversão elétrica (CVE) sincronizada imediata.
Os principais critérios de instabilidade são hipotensão, alteração aguda do nível de consciência, sinais de choque, dor torácica sugestiva de isquemia e insuficiência cardíaca aguda.
Assim, quando o paciente apresenta taquicardia de complexo largo monomórfica, ou seja, com complexos semelhantes entre si, e com sinais de instabilidade, está indicada CVE sincronizada imediata com carga de 100J. Caso o paciente esteja estável pode-se considerar manobras vagais ou adenosina (pela possibilidade de taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo, feixe anômalo ou marcapasso ventricular), mas caso não haja sucesso, também está recomendada CVE sincronizada.
Em alguns casos pode-se considerar medicação endovenosa, como amiodarona, procainamida ou sotalol. A medicação mais utilizada é amiodarona e a dose recomendada é 150mg em 10 minutos, podendo ser repetida se necessário. Após reversão do ritmo, deve ser mantida na dose de 1mg/min por 6 horas. Apesar de muito utilizada, amiodarona pode causar hipotensão e piorar o quadro do paciente.
Quando o paciente apresenta taquicardia ventricular polimórfica, ou seja, com complexos QRS que diferem entre si, recomenda-se choque dessincronizado, ou seja, desfibrilação, que deve ser imediata com carga máxima do aparelho, pois esta arritmia é considerada hemodinamicamente e eletricamente instável.
As principais causas são intervalo QT longo, tanto congênito quanto induzido por medicações, isquemia miocárdica, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, QT curto e outras mais raras.
Em casos de QT longo (torsades de points), recomenda-se magnésio endovenoso para diminuir a chance de recorrência, além de correção de eletrólitos se necessário, principalmente hipocalemia.
Quando a taquicardia não é relacionada a QT longo, recomenda-se tratamento da causa e uso de outras medicações para reduzir recorrência, como betabloqueadores, lidocaína ou amiodarona.
Taquicardias de complexo estreito
Essas taquicardias incluem a taquicardia sinusal, flutter atrial, fibrilação atrial (FA), taquicardia supraventricular (taquicardia por reentrada do nó AV, taquicardia atrioventricular) e outras taquicardias atriais. Geralmente essas arritmias são estáveis e há tempo hábil para realizar ECG, acesso venoso e medicação.
Caso o paciente apresente taquicardia supraventricular com instabilidade hemodinâmica recomenda-se CVE sincronizada imediata com carga de 100J.
Pacientes estáveis com taquicardia supraventricular devem ser inicialmente tratados com manobra vagal, que resolve 20-30% dos casos. A manobra vagal modificada tem taxa de sucesso maior, de até 50%.
Quando o paciente apresenta taquicardia ventricular de QRS estreito e regular, que não resolveu com a manobra vagal, está indicada adenosina, na dose inicial de 6mg e que pode ser repetida na dose de 12mg. Essa medicação tem altas taxas de sucesso em casos de taquicardia por reentrada nodal AV, taquicardia por reentrada AV e algumas taquicardias atriais. Caso o paciente apresente flutter ou FA, a medicação não costuma resolver a arritmia, porém bloqueia o nó AV e permite o diagnóstico correto da arritmia.
A adenosina tem meia vida muito curta, sendo que a dose e administração corretas são extremamente importantes. Deve ser feita em bolus, seguida de flush de soro e elevação do membro. Cuidado deve ser tomado em pacientes asmáticos, nos quais é contraindicada pois causa broncoespasmo. Ainda, pacientes com acesso venoso central ou transplantados cardíacos devem receber dose menor.
Caso o paciente não tenha resolução da arritmia com a medicação ou tenha contraindicação a ela, pode-se considerar CVE sincronizada. Outra opção é a utilização de betabloqueadores, diltiazem ou verapamil endovenosos. Porém, cuidado com efeito adverso de hipotensão e com pacientes com possam ter disfunção ventricular, nos quais essas medicações são contraindicadas.
A FA é um ritmo atrial desorganizado como consequência de múltiplos circuitos de reentrada no átrio. Já o flutter atrial é mais organizado, causado por um macrocircuito de reentrada atrial.
Caso o paciente apresente FA ou flutter com alta resposta ventricular e critérios de instabilidade, está indicada CVE sincronizada imediata com carga de 200J nos desfibriladores bifásicos. É importante esclarecer se a arritmia é causa da instabilidade ou consequência de algum outro quadro, como sepse por exemplo.
Já os pacientes estáveis podem ser tratados com medicação para controle de ritmo ou frequência. Caso o paciente tenha FA ou flutter por menos de 48 horas, pode-se considerar reversão de ritmo, mas caso já tenha mais tempo, prefere-se controle de frequência pelo risco de eventos tromboembólicos, principalmente no paciente que não usa anticoagulação.
O controle de frequência com medicação pode ser feito com betabloqueadores endovenosos, como metoprolol ou esmolol, ou bloqueadores de canal de cálcio, como diltiazem ou verapamil. É importante se atentar as contraindicações dessas medicações.
Já o controle de ritmo é baseado no uso de amiodarona, procainamida ou sotalol. A amiodarona tem a vantagem de também ajudar no controle de frequência em pacientes com disfunção ventricular, nos quais as outras medicações são contraindicadas. A digoxina é menos utilizada pelo seu maior tempo para início de ação.
As doses recomendadas das medicações endovenosas são:
- Metoprolol: 2,5-5mg em 2 minutos. Pode ser repetido até 3 vezes.
- Esmolol: 500mcg/kg em 1 minuto. Manutenção de 50-300mcg/kg/min
- Diltiazem: 0,25mg/kg em 2 minutos. Manutenção de 5-10mg/h
- Verapamil: 0,075-0,15mg/kg em 2 minutos. Pode ser repetido em 30 minutos. Manutenção de 0,005mg/kg/min.
- Amiodarona: 300mg em 1 hora. Manutenção de 10-50mg/h por 24 horas
- Digoxina: 0,25mg, pode ser repetida até máximo de 1,5mg em 24 horas.
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Bradicardias
A bradicardia é definida como frequência cardíaca menor que 50 batimentos por minuto. Pode ser achado normal em adultos saudáveis, atletas e durante o sono e os pacientes podem se apresentar de forma assintomática, sintomática ou instável.
Os sintomáticos costumam manifestar tontura, turvação visual, alteração do nível de consciência, desconforto torácico, insuficiência cardíaca, hipotensão ou síncope e é importante identificar se existe alguma causa levando a bradicardia, como isquemia, hipóxia, alteração eletrolítica, ou se é uma alteração primária do sistema de condução.
Assim, o primeiro passo é definir se há causa reversível e, se sim, tratar. Se houver comprometimento hemodinâmico, está indicado o uso de medicação e a escolha é atropina, na dose de 1mg, para aumentar a frequência cardíaca. A atropina pode ser repetida a cada 3-5 minutos até a dose de 3mg.
Caso o paciente persista com instabilidade, opta-se por medicações endovenosas em bomba de infusão, como epinefrina (2-10mcg/min) ou dopamina (5-20mcg/kg/min), ou marcapasso transcutâneo. Essas medidas são realizadas até que o marcapasso transvenoso esteja disponível.
O marcapasso transcutâneo, apesar de efetivo, é bastante doloroso e geralmente necessita analgesia potente e muitas vezes sedação.
Caso o paciente esteja instável em decorrência de bradicardia com bloqueio atrioventricular de alto grau e esteja sem acesso, deve-se já considerar o uso do marcapasso desde o início.
Caso haja causa reversível corrigida com recuperação do ritmo e frequência, o paciente não necessita mais de medicações e dispositivos. Caso não haja causa reversível ou não haja recuperação do ritmo e frequência, deve ser avaliado por especialista para definição de marcapasso definitivo.
Autoria
Isabela Abud Manta
Editora médica de Cardiologia da Afya ⦁ Residência em Clínica Médica pela UNIFESP ⦁ Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) ⦁ Graduação em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) ⦁ Atua nas áreas de terapia intensiva, cardiologia ambulatorial, enfermaria e em ensino médico.
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