Novas diretrizes ACLS: Situações especiais

Recentemente, foi publicada a nova versão do ACLS. Hoje vamos resumir os pontos principais de sessão de “situações especiais” do ACLS.

1) Soco precordial

Não é recomendado (classe III), já que seu uso não melhorou a sobrevida até a alta hospitalar em comparação à RCP padrão em adultos. Além disso, em alguns casos esteve associado à degeneração do ritmo, com transição, por exemplo, de taquicardia ventricular (TV) para fibrilação ventricular (FV) ou assistolia.

2) Estimulação por percussão (impactos seriados, rítmicos e de baixa velocidade sobre o esterno, utilizando a borda ulnar de um punho fechado)

Pode ser considerada em adultos como medida temporária, em situações testemunhadas e monitoradas, de início intra-hospitalar de assistolia ou bradiarritmia não perfusora, antes da perda da consciência e desde que realizada sem atrasar a terapia definitiva.

3) Anafilaxia

É razoável (2a) realizar ressuscitação volêmica com fluidos intravenosos isotônicos em parada cardíaca por anafilaxia, já que a depleção de volume intravascular por extravasamento de fluidos é uma causa reversível de parada cardíaca.

É razoável (2a) utilizar ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) se PCR refratária a intervenções farmacológicas.

Pode ser razoável (2b) administrar glucagon 1-5mg em adultos e crianças em parada cardíaca por anafilaxia, com uso suspeito ou confirmado de betabloqueadores e refratariedade às medicações padrão do suporte avançado de vida.

4) Asma

Em adultos e crianças com asma potencialmente fatal, elevação súbita das pressões inspiratórias de pico ou dificuldade na ventilação deve levar à avaliação imediata de pneumotórax hipertensivo.

É razoável adotar uma estratégia ventilatória com baixa frequência respiratória e baixo volume corrente com tempo expiratório prolongado.

Atualmente, não há dados suficientes para recomendar ou contraindicar o uso de magnésio ou cetamina em pacientes com asma potencialmente fatal. Pode ser razoável o uso de suporte circulatório extracorpóreo (ECLS) se quadro refratário às terapias padrão.

5) Pós-cirurgia cardíaca

As causas mais frequentes incluem fibrilação ventricular (FV) — tipicamente secundária à isquemia ou disfunção de marcapasso —, tamponamento cardíaco e hipovolemia grave por sangramento.

Compressões torácicas externas devem ser realizadas caso a reesternotomia de emergência não esteja imediatamente disponível (o benefício da circulação gerada supera o risco de dano cardíaco).

Em casos e FV após cirurgia cardíaca, se o evento for testemunhado por profissional treinado, deve-se realizar três desfibrilações imediatas em sequência, iniciando RCP se não houver sucesso em até 1 minuto.

Em casos de assistolia ou parada bradicárdica após cirurgia cardíaca, se o evento for testemunhado e houver fios de marcapasso temporário, deve-se iniciar estimulação elétrica imediata, e RCP deve ser iniciada em até 1 minuto se a estimulação for ineficaz.

É razoável (2A) realizar reesternotomia rápida em uma UTI adequadamente equipada e com equipe treinada.

6) Afogamento

Em adultos e crianças em parada cardíaca após afogamento e após a retirada da água, deve-se realizar RCP com ventilações e compressões torácicas.

A parada cardíaca secundária ao afogamento é predominantemente de origem hipóxica. Por isso, as recomendações reforçam a importância das ventilações.

7) Hipercalemia

A eficácia da administração intravenosa de cálcio, bicarbonato de sódio e de insulina com glicose em adultos e crianças em parada cardíaca por suspeita de hipercalemia não está bem estabelecida.

O uso de β₂-agonistas inalatórios em adultos e crianças em parada cardíaca por suspeita de hipercalemia não é recomendado. A epinefrina, já utilizada durante a RCP, é muito mais potente na ativação β-adrenérgica do que agonistas seletivos β₂ (como salbutamol).
Além disso, o uso de broncodilatadores inalatórios pode causar vasodilatação periférica excessiva, interromper a RCP eficaz e prejudicar a oxigenação, comprometendo o resultado clínico.

Em estudos com modelos animais, o cálcio não aumentou o retorno da circulação espontânea (ROSC) nem reduziu o tempo até o ROSC quando comparado ao placebo.
Em humanos, não há estudos observacionais robustos que demonstrem benefício.

O bicarbonato de sódio promove movimento intracelular de potássio e, teoricamente, poderia ser benéfico em hipercalemia grave com parada cardíaca.
Modelos experimentais demonstraram melhora na taxa e no tempo de ROSC, mas os dados humanos são limitados e de baixa qualidade.

8) Dispositivos de Assistência Ventricular Esquerda (LVADs)

Os LVADs atuais produzem fluxo contínuo, e, portanto, a maioria dos pacientes não apresenta pulso palpável. Isso torna o diagnóstico de parada cardíaca mais desafiador. Além disso, a pressão arterial automática e a oximetria de pulso podem ser inadequadas para avaliação.

Devido à dificuldade de avaliar perfusão e incerteza sobre o momento ideal de iniciar compressões, recomenda-se uma abordagem sistemática:

Passos principais:

1. Avaliar perfusão clínica — nível de consciência, cor e temperatura da pele, tempo de enchimento capilar, respiração agônica ou apneia.
2. Verificar funcionamento do LVAD: auscultar o som contínuo (“hum”) do dispositivo no hemitórax esquerdo e abdome superior esquerdo.
3. Avaliar alarmes no controlador, verificar conexões e integridade da driveline, e garantir fonte de energia adequada.
4. Se não houver perfusão adequada – avaliar pela coloração e temperatura da pele, enchimento capilar, pressão arterial e ETCO2 – , iniciar compressões torácicas sem atraso.
5. Monitorar pressão arterial com Doppler ou linha arterial, e avaliar ETCO₂ para acompanhamento da eficácia da ressuscitação.

Portanto, a recomendação principal é: Em adultos e crianças não responsivos com LVAD durável e perfusão prejudicada, devem ser realizadas compressões torácicas (I).

Embora algumas recomendações europeias sugiram aguardar até 2 minutos para tentar reiniciar o dispositivo, as diretrizes internacionais mais recentes enfatizam que essa tentativa deve ocorrer em paralelo à iniciação imediata da RCP, evitando atrasos que possam comprometer a perfusão cerebral e coronariana.

A parada cardíaca em portadores de LVAD pode ocorrer por falha do dispositivo, baixo fluxo na bomba, disfunção do ventrículo direito ou hipovolemia, enquanto algumas arritmias ventriculares podem ser melhor toleradas.

Há preocupações sobre possíveis deslocamentos do dispositivo ou fluxo retrógrado ineficaz durante as compressões, mas as evidências sugerem que os benefícios da RCP superam os riscos.

9) Gestação

As causas reversíveis de parada cardíaca em gestantes são semelhantes às da população não gestante em termos de fisiopatologia subjacente (como hipovolemia, hipóxia e trombose). No entanto, há causas específicas da gravidez – hemorragia, sepse e hipertensão —, além de condições típicas do período periparto, como embolia por líquido amniótico, complicações anestésicas, cardiomiopatia periparto e uso de medicamentos (por exemplo, infusões de magnésio).

O parto ressuscitativo está indicado para a paciente gestante em parada cardíaca quando a altura uterina estiver ao nível ou acima do umbigo e o retorno da circulação espontânea (ROSC) não for obtido com as manobras de ressuscitação padrão.

O preparo para o parto deve iniciar imediatamente ao reconhecimento da parada cardíaca, com o objetivo de concluir o parto em até 5 minutos.

Mantida a recomendação de se deslocar o utero para a esquerda a fim de se aliviar a compressão da veia cava inferior e da aorta abdominal, melhorando o retorno venoso e a perfusão coronariana em gestantes em parada cardíaca com altura uterina ao nível ou acima do umbigo.

O manejo da via aérea deve ser priorizado durante a ressuscitação da paciente gestante em parada cardíaca (via aérea difícil).

10) Embolia pulmonar (TEP)

Em adultos com TEP confirmada como causa da parada cardíaca, é razoável o uso de fibrinólise sistêmica, embolectomia cirúrgica ou embolectomia mecânica percutânea (2-A).

É razoável o uso de suporte extracorpóreo (ECLS, incluindo VA-ECMO) em adultos com parada cardíaca por TEP confirmada ou suspeita (2-A).

Se houver apenas a suspeita de TEP, a fibrinólise sistêmica pode ser considerada com menor grau de recomendação (2-B).

A duração ideal da RCP após a administração de fibrinolítico sistêmico em adultos com parada cardíaca por EP confirmada ou suspeita é incerta (2-B). Não há ensaios que comparem diferentes durações de RCP após fibrinólise sistêmica em parada cardíaca por EP. As Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC 2019) recomendam manter a RCP por pelo menos 60 a 90 minutos após a administração do fibrinolítico, baseando-se em relatos de casos e séries de pacientes que sobreviveram após até 100 minutos de RCP.