KDIGO 2021: veja as atualizações sobre controle pressórico na doença renal crônica

Este mês, após nove anos sem novidades, o Kidney Disease: Improvem Global Outcomes (KDIGO) traz uma atualização no guideline de controle pressórico para os pacientes com doença renal crônica (DRC).

O conteúdo engloba informações adquiridas em vários estudos clínicos, em especial o SPRINT e SPS3. Essa revisão aborda temas importantes como: pressão arterial ideal, técnicas de aferição, alvos pressóricos, medicamentos anti-hipertensivos, estilo de vida e dieta nos pacientes com DRC.

Controle pressórico na doença renal crônica

Nesta atualização, foi visto que a medida de PA no consultório de forma casual tem uma média de 5-10 mmHg maior que outras formas de aferição padronizadas. Foi ressaltada a importância das aferições pressóricas fora do ambiente médico-hospitalar, uma vez que a prevalência da hipertensão do jaleco branco e hipertensão mascarada parecem ser mais comuns nos pacientes com DRC em relação a população geral.

Alvo pressórico

O grupo de trabalho do KDIGO 2021 orienta manter da pressão arterial sistólica (PAS) menor que 120 mmHg (aferição padronizadas) nos pacientes DRC não dialíticos. Quando tolerado, essa meta mais baixa pode trazer benefícios cardiovascular e de desfechos renais. Na prática, a adoção dessa recomendação em uma população de pacientes com DRC resultará em uma PAS mediana em torno de 120 mmHg.

Uma recomendação mais rigorosa seria que todos os pacientes deveriam atingir sempre uma PAS < 120 mmHg, isso exigiria tratamento mais intensivo para intervenção. No entanto, a adoção desta recomendação mais rigorosa iria além das evidências disponíveis. O estudo SPRINT teve como alvo um PAS < 120 mm Hg; e mesmo assim a PAS média alcançada foi de 121,4 mmHg.

Opções de tratamento

Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) são apontados como os medicamentos de primeira linha em casos de albuminúria significativa (> 300 mg/g ou > 300 mg/24 h) e naqueles com diabetes.

Uma área ainda sem definição do KDIGO é como lidar com as diminuições agudas da TFG após o início dos anti-hipertensivos (principalmente IECA ou BRA) devido à falta de estudos. Na prática médica toleramos uma diminuição máxima entre 20-30% da TFG.

Populações especiais

O aumento de pacientes idosos evoluindo para DRC estágio final é algo que vem aumentando nos últimos anos, porém como o controle da pressão necessita pelo menos de 1-2 anos para termos resultados clínicos, devemos levar em consideração a expectativa de vida, preferências do paciente e potenciais efeitos adversos do tratamento antes de definir alvo pressórico menor. No SPRINT, o subgrupo com idade superior a 75 anos não teve maior risco de quedas ou outros efeitos adversos em relação ao controle padrão da PA.

Em relação à população pediátrica, os eventos cardiovasculares são raros e as escolhas se baseiam principalmente no estudo ESCAPE que avalia desfechos renais e outros indiretos (hipertrofia ventricular esquerda). Não existe consenso sobre quando se iniciar terapia medicamentosa para HAS nas crianças, mas o KDIGA orienta manter PA abaixo do percentil 50.

Nos pacientes transplantados renais não temos trials para avaliar PA ideal correlacionado com desfechos cardiovasculares ou do enxerto renal. IECA, beta bloqueados, alfa bloqueadores e antagonistas do receptor mineralocorticoide não tiveram diferença significativa quando comparado com placebo. BRAs e os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridina mostraram reduzir a perda do enxerto, em comparação com placebo. Lembrar que os imunossupressores podem dificultar o controle da PA, como os inibidores da calcineurina.

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Dieta, exercício e uso de álcool

Não há evidências dos estudos randomizados em DRC para afirmamos com certeza sobre os tópicos. Porém os especialistas concordam que seriam uma boa prática para controle da HAS:

• Restrição moderada de sal (< 5 g de cloreto de sódio/dia);
• Atividade física (150 minutos por semana);
• Redução de peso nos pacientes com sobrepeso/obesidade;
• Dieta saudável (evitando dietas hipercalêmicas).

Mensagem prática

1. Em pacientes DRC não dialíticos devemos tentar manter PAS < 120 mmHg, não sendo necessário o controle de forma intensiva, podendo eventualmente ter níveis pressóricos até 140 mmHg, de acordo com as comorbidades e fatores de risco de cada paciente.
2. Todas as aferições devem ser feitas através de formas padronizadas, evitando risco para o paciente ao usar aferições de consultório aleatórias.
3. Essa orientação não vale para os pacientes dialíticos ou transplantados renais.
4. Pacientes com diabetes ou proteinúria moderada/grave recomendamos como primeira linha de tratamento da HAS: IECA ou BRA.
5. Orientações de dieta, atividade física, controle de peso devem se estimulados para todos os pacientes DRC.

Referências bibliográficas:

• Cheung, Alfred K. et al. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International, Volume 99, Issue 3, S1 – S87 DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.11.003
• Beddhu, S., Shen, J., Cheung, A. K., Kimmel, P. L., Chertow, G. M., Wei, G., … Greene, T. (2019). Implications of Early Decline in eGFR due to Intensive BP Control for Cardiovascular Outcomes in SPRINT. Journal of the American Society of Nephrology, ASN.2018121261. doi: 10.1681/asn.2018121261