Insuficiência cardíaca: quais as comorbidades não cardiovasculares?

Recentemente publicamos um artigo de revisão referente as comorbidades que podem coexistir nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca (IC) no Current Emergency and Hospital Medicine Reports (2020). Esta é caracterizada pela incapacidade do coração no suprimento de necessidades metabólicas do organismo, causada por alterações morfológicas ou funcionais que levam a anormalidades no enchimento ou ejeção ventriculares, gerando uma síndrome clínica complexa representada em diversos sintomas e sinais clínicos definidos, vide figura 1.

Insuficiência cardíaca

Segundo dados do DATASUS, em 2000 estima-se o registro de 400 mil internações e 26 mil óbitos relacionados a IC e principal causa de internação hospitalar em maiores de 60 anos. Sabe-se que a sua prevalência aumentará 46% entre 2012 e 2030, resultando em >8 milhões de pessoas com mais de 18 anos de idade com IC. Em relação a sobrevida, estima-se aproximadamente de 35% em 5 anos de diagnóstico, com sua prevalência aumentando conforme o avançar da idade.

Frequentemente, a IC pode coexistir na presença de diversas comorbidades que podem implicar no aumento da mortalidade e internamento, redução das taxas de sobrevida e impactos na qualidade de vida. A doença arterial coronariana (DAC) é a mais frequentemente comorbidade associada. Comorbidades classificadas como não cardiovasculares (ex: apneia do sono, doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC, disfunção tireoidiana e renal, diabetes mellitus etc.), entretanto, apesar de muitas vezes subdiagnosticadas na prática clínica, podem interferir significativamente na resposta terapêutica clínica e morbidade da doença quando não manejados de forma satisfatória.

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Frequentemente subdiagnosticada e presente especialmente na população de idade mais avançada, a prevalência de IC na coexistência de DPOC varia entre 7,2 e 20,9%. Observa-se que a mortalidade na DPOC é comumente decorrente de causas cardíacas que respiratórias. Na figura abaixo, observe a relação entre a presença desta comorbidade e possibilidade do desenvolvimento de doença vascular segundo inflamação sistêmica.

Recomenda-se, frente a suspeita ou diagnóstico estabelecido de DPOC associado a IC, a realização de peptídeos natriuréticos plasmáticos, teste de função pulmonar e ecocardiografia, seguidos de manejo apropriado. É preciso cautela frente ao uso de beta2-agonistas em exacerbações agudas.

Síndrome cardiorrenal (SCR)

A SCR compreende uma ampla gama de distúrbios que envolvem o coração e os rins, nos quais a disfunção aguda ou crônica em um órgão pode induzir ou exacerbar a disfunção aguda ou crônica no outro. Três mecanismos principais participam do desenvolvimento da disfunção cardiorrenal: mecanismos associados a doenças neuro-hormonais, hemodinâmicas e cardiovasculares. Todos estão interconectados e afetam a função cardíaca e renal. O desenvolvimento de mecanismos inflamatórios sistêmicos e locais, distúrbios ácido-base, anemia, distúrbios osso-minerais, distúrbios ácido-base estão diretamente relacionados a disfunção cardíaca.

Dentre as medidas para manejo clínico, deve-se considerar: a estimativa da função renal (TFG, variações da Cr sérica), identificar e tratar causas potencialmente reversíveis (ex: distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos, hemodinâmicos), afastar uso de medicações do tipo nefrotóxicas, além de avaliar necessidade de uso de diuréticos, inotrópicos e vasodilatadores conforme perfil clínico de congestão/perfusão do paciente.

Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

Caracteriza-se pela obstrução recorrente, completa ou parcial, das vias aéreas superiores durante o sono, obtendo como consequência, períodos de apneia, dessaturação de oxihemoglobina, despertar frequente durante o sono e sonolência diurna. Tal evento, por conceito, deve ter duração maior que 10 segundos, podendo ser classificado em: apneia obstrutiva do sono – AOS (via aérea obstruída levando a cessação total da passagem de ar inspirado), apneia central do sono – ACS (ausência completa de esforços respiratórios por disfunção do SNC), e hipopneia (redução transitória e incompleta do fluxo de ar em aproximadamente 50% do fluxo respiratório basal, com dessaturação de O2>4%).

Apneia obstrutiva e hipopneias, frequentemente estão associadas a HAS, enquanto a do tipo central, menos comum, pode-se associar a pacientes com IC, ocorrendo em 46 a 80% dos pacientes, estando também associada ao aumento da mortalidade e readmissões hospitalares quando coexistentes. Na IC, quanto pior a fração de ejeção (FE), maior a ocorrência de ACS em vez da AOS.

O tratamento da SAOS em pacientes com IC é especialmente baseado no uso de pressão positiva contínua (CPAP), ofertado durante o período de sono sob máscara nasal, com pressão ideal a ser fornecida estimada sob realização de polissonografia. Em um estudo canadense, por exemplo, houve uma melhora nos resultados de otimização da oxigenação noturna e aumento da distância a pé de 6 minutos, entretanto, sem efeito nas taxas de sobrevida.

Leia também: Como manejar a insuficiência cardíaca no paciente com comorbidades?

Disfunção tireoidiana

Os hormônios tireoidianos desempenham um papel na regulação da função cardíaca e hemodinâmica cardiovascular. Diversas alterações no metabolismo tireoidiano têm sido associados ao desenvolvimento e progressão da IC, que pode ser explicado pelo surgimento de arritmias, hipertensão e redução do desempenho cardíaco. A exemplo, a tabela 1 abaixo descreve os principais efeitos do hipo/hipertireoidismo no sistema cardiovascular, principais sintomas e diagnóstico laboratorial.

	HIPOTIREOIDISMO	HIPERTIREOIDISMO
Sinais/Sintomas	Fadiga, sonolência, ganho de peso, ritmo intestinal reduzido, dislipidemia	Agitação, ansiedade, tremores nas extremidades, palpitações, aumento do ritmo intestinal, perda de peso, intolerância ao calor, sudorese
Diagnóstico laboratorial	↑ TSH + ↓T4L	↓ TSH + ↑ T4L
Alterações fisiopatológicas da disfunção hormonal	Redução do cronotropismo e inotropismo cardíacos, aumento da resistência vascular sistêmica	Miotoxicidade relacionada ao aumento significativo dos hormônios tireoidianos, resultando em necrose de miócitos; hipermetabolismo; redução da RVS.
Efeitos Cardiovasculares	Aumento da pós-carga e redução do volume sistólico e do débito cardíaco (hipotensão sistólica); hipertensão diastólica; bradicardia	Sobrecarga de volume (ativação do SRAA); Aumento da pré-carga; elevada pressão de enchimento ventricular; taquicardia em repouso; intolerância ao exercício com dispneia ao esforço; HP.
ECG	Bradicardia Sinusal	Taquicardia sinusal; fibrilação atrial (mais comum)
Tratamento	Reposição do hormônio tireoidiano (levotiroxina)	Medicamentos antitireoidianos (tapazol, metimazol, propiltiouracil), betabloqueadores (1ª linha – não-seletivos, como o propranolol)
Sugestões da Prática Clínica	Em pacientes com IC, o primeiro objetivo a ser alcançado é o ajuste da disfunção tireoidiana. O ecocardiograma deve ser realizado rotineiramente. Atenção ao tratamento de sintomas cardiovasculares e estabilização hemodinâmica.

Tabela 1. Efeitos do hipo/hipertireoidismo no sistema cardiovascular. SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; RVS: resistência vascular sistêmica; HP: Hipertensão pulmonar. Adaptado de: Duraes, A.R., Filho, C.R.H., de Souza Lima Bitar, Y. et al. Heart Failure and Comorbidities—Part 1. Curr Emerg Hosp Med Rep (2020). https://doi.org/10.1007/s40138-020-00210-9

Importante mencionar que devido ao fato serem consideradas causas reversíveis de IC quando submetidos ao tratamento clínico (restabelecimento do estado eutireoidiano), as diretrizes do American College of Cardiology (ACCF/AHA, 2009) recomendam que os pacientes recém-diagnosticados com disfunção ventricular sejam submetidos a testes laboratoriais de função tireoidiana em triagem de rotina.

Disfunção cognitiva

Considerando o envelhecimento populacional o comprometimento cognitivo tem sido comumente diagnosticado em idosos com IC. Na pratica clínica, instrumentos para triagem e diagnóstico de disfunção cognitiva tem sido utilizados como como o Mini Exame do Estado Mental (MEEM/Mini Mental) ou a Avaliação Cognitiva de Montreal. É evidente que o paciente com disfunção cognitiva pode ter comprometimento das atividades de vida diárias, com redução da capacidade cognitiva para seguir orientações médicas. A baixa adesão terapêutica pode levar a descompensações clínicas recorrentes com impacto na morbimortalidade. Portanto, é necessário o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar e o apoio familiar.

Câncer

Com o aumento da incidência, tecnologias diagnósticas e tratamento das neoplasias, ao longo dos últimos anos, tem-se observado que frequentemente o tratamento oncológico pode comprometer a saúde cardiovascular devido a sua toxicidade. A combinação de câncer e IC representa um grande problema clínico com impacto na qualidade de vida e taxas de sobrevida, sendo este o evento adverso cardiovascular mais comum da terapia anti-neoplásica. Terapêuticas mais antigas podem levar a IC em até 26% dos pacientes.

Mais do autor: Hipertensão: sacubitril/valsartana é eficaz como anti-hipertensivo?

Dentre as medidas a serem realizadas no controle dos riscos cardiovasculares frente a terapêutica oncológica podemos elencar: uso de mínimas doses de drogas anti-neoplásicas que sejam suficientes no tratamento do câncer diagnosticado, estímulo a realização de atividades físicas, medicações cardioprotetoras, acompanhamento de rotina com ecocardiograma em casos específicos, monitoramento da pressão arterial e perfil metabólico. Por fim, a otimização do manejo terapêutico na relação câncer-IC, a interação entre cardiologista e o oncologista torna-se essencial no manejo dessa importante comorbidade.

Sarcopenia e caquexia

A prevalência de caquexia entre pacientes com IC varia entre 10% e 39%, sendo é mais frequente em pacientes com doença avançada e IC com fração de ejeção reduzida. Na literatura, há pouca evidência do benefício de tratamentos específicos para essa comorbidade, entretanto, a realização de exercícios físicos sempre que possível, com objetivo de preservação de massa muscular magra, associada a suporte nutricional satisfatório, parecem ser benéficos.

Diabetes mellitus (DM)

Dados epidemiológicos e clínicos nos últimos anos evidenciaram que, além do infarto do miocárdio e outros eventos cardiovasculares relacionados à aterosclerose, a IC é um dos principais desfechos em morbimortalidade cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus (DM), sendo este último, um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da disfunção cardíaca. Em muitos pacientes, a observação de que a disfunção miocárdica está presente na ausência de DAC levou ao uso do termo pouco conhecido “cardiomiopatia diabética”.

No manejo do DM objetivando a redução do risco cardiovascular, deve-se atentar para o controle glicêmico adequado associado a orientações acerca de mudança de estilo de vida (exercícios, dieta etc.), além de uso de antidiabéticos orais quando necessários, associado ou não a insulinoterapia. Grandes ensaios clínicos publicados nos últimos anos, evidenciam que os novos antidiabéticos orais (análogos da SGLT-2, análogos da GLP-1, inibidores da DPP-4) tem sido reconhecidos por estarem associados a redução da mortalidade cardiovascular em pacientes de alto risco (coronariopatas, AVC e IAM prévios, IC, DAOP etc.), entretanto, a escolha medicamentosa deve-se basear conforme o custo ao paciente, comorbidades associadas, redução de eventos cardiovasculares, efeitos adversos, facilidade posológica entre outros.

Anemia

A deficiência de ferro é uma comorbidade extremamente comum em pacientes com IC, afetando até 50% de todos os pacientes ambulatoriais, estando associada a piores resultados clínicos e maior risco de morte, independentemente do nível de hemoglobina, sendo então alvo terapêutico quando coexistência na IC. Em uma série de estudos randomizados, controlados por placebo, em pacientes com IC e deficiência de ferro, observou-se que o ferro intravenoso teve um efeito favorável na capacidade de exercício, classe funcional, fração de ejeção ventricular (FEVE), função renal e qualidade de vida.

Considerando a importância dessa morbidade, recentemente, diretrizes europeias recomendam o monitoramento de parâmetros de ferro (ferritina sérica, saturação de transferrina, ferro sérico, etc.) como triagem para todos os pacientes com IC.

Referências bibliográficas:

• Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.
• Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC, Straus SM, Hofman A, Deckers JW. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J. 2004;25(18):1614-9.
• Triposkiadis F, Giamouzis G, Parissis J, Starling RC, Boudoulas H, Skoularigis J, Butler J, Filippatos G. Reframing the association and significance of comorbidities in heart failure. Eur 2016;18(7):744-5.
• Mascarenhas J, Azevedo A, Bettencourt P. Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: implications for treatment, course and mortality. Curr Opin Pulm Med. 2010;16(2):106-11. doi:10.1097/MCP.0b013e328335dc90.
• Schefold JC, Filippatos G, Hasenfuss G, Anker SD, Von Haehling S. Heart failure and kidney dysfunction: Epidemiology, mechanisms and management. Nature Reviews Nephrology. 2016;12:610-23. doi:10.1038/nrneph.2016.113.
• Victor LD. Obstructive sleep apnea. Am Fam Physician 1999; 60: 2279-86.
• DRAGER, Luciano Ferreira et al. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono e sua Relação com a Hipertensão Arterial Sistêmica: Evidências Atuais. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo , v. 78, n. 5, p. 531-536, May 2002 .
• Borrelli C, Gentile F, Sciarrone P, Mirizzi G, Vergaro G, Ghionzoli N et al. Central and Obstructive Apneas in Heart Failure With Reduced, Mid-Range and Preserved Ejection Fraction. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2019;6. doi:10.3389/fcvm.2019.00125.
• Arzt M, Woehrle H, Oldenburg O, Graml A, Suling A, Erdmann E et al. Prevalence and Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Patients With Stable Chronic Heart Failure: The SchlaHF Registry. JACC: Heart Failure. 2016;4:116-25. doi:10.1016/j.jchf.2015.09.014.
• Arzt M, Floras JS, Logan AG, Kimoff RJ, Series F, Morrison D et al. Suppression of central sleep apnea by continuous positive airway pressure and transplant-free survival in heart failure: A post hoc analysis of the Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients with Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial Circulation. 2007;115:3173-80. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.683482.
• Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG et al. 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation. 2009;119:1977-2016. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192064.
• Van der Wal HH, van Deursen VM, van der Meer P, Voors AA. Comorbidities in heart failure. Handbook of Experimental Pharmacology: Springer New York LLC; 2017. p. 35-66.
• Cuomo A, Rodolico A, Galdieri A, Russo M, Campi G, Franco R et al. Heart Failure and Cancer: Mechanisms of
• Old and New Cardiotoxic Drugs in Cancer Patients. Card Fail Rev. 2019;5(2):112-8. doi:10.15420/cfr.2018.32.2.
• Valentova M, Anker SD, von Haehling S. Cardiac Cachexia Revisited: The Role of Wasting in Heart Failure. Heart Fail Clin. 2020;16(1):61-9. doi:10.1016/j.hfc.2019.08.006.
• Gielen S, Sandri M, Kozarez I, Kratzsch J, Teupser D, Thiery J et al. Exercise training attenuates MuRF-1 expression in the skeletal muscle of patients with chronic heart failure independent of age: the randomized
• Leipzig Exercise Intervention in Chronic Heart Failure and Aging catabolism study. Circulation. 2012;125(22):2716-27. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.047381
• Lehrke M, Marx N. Diabetes Mellitus and Heart Failure. Am J Med. 2017;130(6S):S40-S50. doi:10.1016/j.amjmed.2017.04.010.
• Klip IT, Comin-Colet J, Voors AA, Ponikowski P, Enjuanes C, Banasiak W et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J. 2013;165(4):575-82 e3. doi:10.1016/j.ahj.2013.01.017.
• Ebner N, von Haehling S. Iron deficiency in heart failure: a practical guide. Nutrients. 2013;5(9):3730-9. doi:10.3390/nu5093730.