Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

1. Qual o melhor parâmetro para avaliar o risco de progressão da IC?

A IC é uma condição progressiva, caracterizada por períodos variáveis de estabilidade interrompidos por episódios de agravamento. Mesmo na fase de aparente estabilidade, ainda persiste um risco residual de deterioração associado a readmissões e novos eventos cardiovasculares que contribuem para a piora da doença. Essa jornada continua em uma trajetória descendente até a falência final da bomba e morte, ou, em uma minoria dos casos, o transplante de coração.¹ Fatores prognósticos derivam de características clínicas e demográficas, do estado funcional (NYHA), do estágio da doença (ACC/AHA), comorbidades, sinais vitais, exames laboratoriais e de imagem, parâmetros hemodinâmicos (perfis), aderência e determinantes sociais de saúde.² A classificação da NYHA é a forma mais utilizada em estudos para descrever a capacidade funcional de pacientes com IC, mas é subjetiva e pouco reprodutível, não devendo idealmente ser utilizada de forma isolada.³ Visando minimizar a subjetividade da avaliação prognóstica, inúmeros escores de risco foram desenvolvidos a partir de coortes específicas, incluindo aquelas com portadores de IC aguda, ICFEr e/ou ICFEp (figura 1).¹ O Seattle Heart Failure Model (SHFM) é um dos mais tradicionais, mas pode subestimar o risco do paciente, especialmente naqueles hospitalizados.⁴ Recentemente, outros escores têm sido propostos, incluindo o Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC), que parece ter o melhor poder discriminatório para estimar mortalidade por IC (FEr ou FEp) em 1 ano.¹ O uso desses escores ajuda muito nas determinações sobre alocação de recursos e decisão compartilhada.

2. Existe ordem apropriada de introdução do quarteto fantástico na ICFEr?

As principais Sociedades de Cardiologia tem sido unânimes em considerar como terapia fundamental a associação de 4 classes de drogas para reduzir mortalidade na ICFER: inibidores do sistema renina-angiotensina (iSRAA, sobretudo inibidores da neprilisina e do receptor de angiotensina [INRA] e inibidores de enzima conversora da angiotensina [IECA]), betabloqueadores (BB), antagonistas mineralocorticoides (ARMs) e gliflozinas (iSGLT2) (tabela).⁵ No entanto, considerando que as novas drogas não foram avaliadas de forma incremental ou em comparação direta entre elas, não há um posicionamento definitivo sobre o sequenciamento mais apropriado.⁵ Até o momento, o CIBIS III é o único ensaio de sequenciamento que comparou uma estratégia de iniciar primeiro o BB e depois acrescentar o iECA ou a ordem inversa. No CIBIS III, nenhuma estratégia foi superior sugerindo que qualquer uma das abordagens possa ser razoável.⁶ De fato, o que parece mais plausível para o manejo do paciente com ICFEr é o tratamento personalizado com foco na utilização da terapia quádrupla em dose otimizada o mais rápido possível.⁷ A abordagem tradicional recomenda a prescrição sequencial das 4 classes na ordem em que foram testadas nos ensaios clínicos clássicos. Nessa estratégia, cada terapia adicionada deve ser otimizada até a dose máxima antes de se iniciar a terapia subsequente.⁷ As últimas diretrizes de IC, no entanto, aprovam o início simultâneo das 4 classes com o argumento de que é melhor as 4 juntas em baixas doses do que esperar titulações máximas antes de progredir.⁵ Esse posicionamento representa uma mudança significativa em relação às diretrizes anteriores que apoiavam a abordagem sequencial. Isso poderia resolver o problema da inércia terapêutica, mas aumentaria inevitavelmente o risco de efeitos adversos.⁶ Um estudo recente de modelagem estatística de dados, coordenado pelo Dr. John McMurray de Glasgow, sugere que a sequência ideal deveria iniciar com um iSGLT2 e um ARM como as primeiras terapias, com impacto em redução do desfecho composto de hospitalização por IC e morte cardiovascular.⁸ Polêmico?

3. A escolha da terapia pode ser feita de acordo com o perfil do paciente?

Cada doente com ICFEr é único e merece uma abordagem centrada no paciente para otimização da terapia, considerando aspectos como doença renal crônica, hipercalemia, hipotensão e bradicardia após o início e titulação da terapia otimizada (figura 2).⁷ Em casos de DRC, deve-se esperar que a taxa de filtração glomerular diminua após o início de um iSRAA ou iSGLT2, devido à redução prevista da hiperfiltração glomerular por meio da queda da pressão glomerular. Em termos de iSGLT2, não há risco aumentado de lesão renal aguda após o início da terapia.⁹ Pacientes com níveis séricos de potássio <5,6 mEq/L em uso de ARMs se beneficiam da manutenção da droga; estratégia com quelantes de potássio, como o ciclossilicato de zircônio sódico, devem ser consideradas para permitir a titulação de iSRAAs e ARMs se a hipercalemia persistir.¹⁰ Estratégias para o manejo de pacientes com hipotensão e bradicardia podem ser tão simples quanto um reajuste na prescrição de diuréticos, digoxina ou outras drogas.¹¹ Além disso, a suposta “intolerância” aos BB pode ser afetada pelo BB específico escolhido. Em uma análise retrospectiva, 80% dos pacientes considerados “intolerantes” a determinado BB foram tratados com sucesso com outro BB, e essa troca resultou em uma taxa final de tolerância em torno de 90%. Os ARMs e iSGLT2s têm um efeito muito modesto sobre a pressão arterial e sua retirada não é necessária.¹¹

4. Orientações práticas para a implementação das estratégias de tratamento

A associação da disfunção contrátil com medicamentos vasodilatadores, diuréticos e hipotensores costuma limitar bastante a progressão da terapia até as doses-alvo, principalmente nos pacientes em estágio D.^2,7, A primeira coisa a fazer é revisar se não tem remédios sobrando (não é raro recebermos pacientes com ICFER tomando anlodipino, que já foi avaliada nos estudos PRAISE 1 e 2 sem benefício, inclusive nos isquêmicos).¹² O segundo passo é revisar troca dentro das classes: o carvedilol, por exemplo, é mais hipotensor pelo efeito de bloqueio alfa que o bisoprolol.¹³ O eplerenone, além de ser menos hipotensor que a espironolactona, ainda tem o benefício sobre os efeitos adversos hormonais.¹² Diuréticos também podem ser suspensos com segurança nos pacientes que estão euvolêmicos.^14,15 Se nada disso funcionar, como último recurso podemos trocar sacubitril-valsartan de volta para iECA.¹⁵ Finalmente, intolerância e refratariedade terapêutica são critérios de encaminhamento para um centro especializado – talvez seja hora de considerar um transplante ou outra terapia mais avançada.^5,15

Figura 1. Escores de risco para insuficiência cardíaca¹

 

Adaptado de Marcondes-Braga FG, Vieira JL, Souza Neto JD, Calado G, Ayub-Ferreira SM, Bacal F, Clausell N. Emerging Topics in Heart Failure: Contemporaneous Management of Advanced Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2020 Dec;115(6):1193-1196. English, Portuguese. doi: 10.36660/abc.20201194. PMID: 33470324; PMCID: PMC8133710.

Figura 2. Estratégias de sequência para implementação do tratamento médico otimizado na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida^5,7

ARM: antagonista do receptor mineralocorticoide; BB: betabloqueador; BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina II; DRC: doença renal crônica; FA: fibrilação atrial; FC: frequência cardíaca; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; INRA: inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina; iSGLT2i: inibidor do cotransportador sódio-glicose 2; K: potássio; PA: pressão arterial; PVC: pressão venosa central (representando congestão).

Adaptado de Malgie J, Clephas PRD, Brunner-La Rocca HP, de Boer RA, Brugts JJ. Guideline-directed medical therapy for HFrEF: sequencing strategies and barriers for life-saving drug therapy. Heart Fail Rev. 2023;28(5):1221-1234. doi:10.1007/s10741-023-10325-2