Insônia ocasional: abordagem

A insônia pode representar apenas um sintoma, ocorrendo como manifestação de alguma outra comorbidade, ou pode ser uma doença por si só, que faz parte dos transtornos do sono. Nesse caso, pode gerar repercussões importantes para os indivíduos acometidos.¹

É o distúrbio do sono mais comum na população, com incidência anual de 7-15%.^2,3 Já a prevalência do sintoma insônia é de até 35% e do transtorno da insônia de 3,9-22,1%, a depender do critério diagnóstico utilizado.⁴ Ocorre mais frequentemente em mulheres, idosos, pessoas de menor estrato socioeconômico, desempregados, aposentados e pessoas que perderam seu cônjuge.¹

A insônia é definida como a dificuldade persistente para o início ou manutenção do sono, que ocorre mesmo na presença de oportunidade e circunstância adequadas para adormecer e que resulta em algum tipo de prejuízo diurno, com implicações na vida pessoal, social e no trabalho.¹

Causas

Existem diversos motivos para sua ocorrência, desde má higiene do sono, ou por associação a outras condições clínicas, como as doenças psiquiátricas, asma, hipertireoidismo, insuficiência cardíaca, menopausa, gravidez ou doenças do sistema nervoso central. Diversas substâncias também podem estar relacionadas, como benzodiazepínicos, cafeína, anticonvulsivantes, antidepressivos, corticoides e álcool.⁵

O diagnóstico clínico é feito pelos critérios do DSM-IV, que incluem a presença da dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou ainda o despertar precoce, com prejuízo para o indivíduo, por pelo menos três vezes por semana por no mínimo três meses, excluídas outras causas para o quadro.⁶

Quando a insônia ocorre por período menor é chamada insônia aguda ou ocasional. Nesses casos, costuma estar associada a algum estresse físico e psíquico e normalmente não dura mais que 1 mês. É importante avaliar o nível de estresse e entender o papel do estressor no sono, pois quando tem repercussões mais graves pode ser necessário uso de medicação por curtos períodos.¹

Em relação ao quadro clínico, os pacientes costumam ficar hiperalertas, com aumento da resposta ao estresse e podem ter comportamentos inadequados com objetivo de compensar a diminuição do sono, que passam a ser fatores perpetuadores da insônia. É importante identificá-los , tanto para o diagnóstico, quanto para a estratégia de tratamento.^7,8

Sintomas

Os sintomas diurnos mais frequentes são fadiga, irritabilidade, alterações do humor, mal-estar e disfunção cognitiva, e os noturnos, além da dificuldade para dormir, podem ser de outras doenças relacionadas e que vão auxiliar no diagnóstico: sintomas respiratórios (roncos, apneia, tosse), transtornos de movimento (movimento de pernas, inquietude, bruxismo), parassonias (comportamentos anormais, vocalização), presença de dor, inquietude, ansiedade, tristeza e frustação.^1,5

A avaliação do comportamento ao longo do dia ajuda a entender as possíveis causas e avaliar as consequências da insônia. Assim, é importante avaliar os cochilos diurnos e sua duração, horário de trabalho, estilo de vida, humor, fadiga, prejuízo cognitivo, piora de comorbidades, uso de substâncias ilícitas.¹

A anamnese deve caracterizar se a insônia é inicial, de manutenção, de despertar precoce ou uma associação entre elas, assim como o quanto o prejuízo do sono afeta a funcionalidade em relação ao trabalho e as relações sociais.^7,8,9

Também deve-se avaliar se o curso da insônia é progressivo, intermitente ou contínuo e se está variando ao longo do tempo e tentar identificar fatores precipitantes e perpetuadores, além de fatores de piora ou melhora. Isso auxilia também no plano de tratamento.^7,8,9 A presença de outras comorbidades pode piorar ou agravar o quadro e é importante avaliar a história psiquiátrica, já que depressão é muito frequente nesses pacientes.¹

Uma das formas de avaliar a qualidade e padrão do sono é com o diário do sono, considerado padrão-ouro.^7,10,11 Consiste em um formulário para registro e monitoramento diário dos hábitos e horários de eventos de sono em noites consecutivas e é dividido em duas partes, uma respondida pela manhã, na primeira hora após o paciente levantar da cama, com perguntas sobre a noite, e outro respondido a noite, antes de deitar, com perguntas sobre eventos diurnos, como consumo de cafeína, álcool, medicações e cochilos.¹²

Esse registro permite uma avaliação detalhada do padrão de sono diário e semanal e ajuda a identificar a gravidade da insônia e possíveis causas. Também auxilia no tratamento, com avaliação da resposta após intervenções terapêuticas.¹²

O índice de gravidade de insônia (IGI) tem objetivo de avaliar a percepção do paciente em relação ao seu quadro, os sintomas, as consequências da insônia e o grau de preocupação e de estresse. Ele é composto por 7 itens que pontuam de 0 a 4 e abordam a gravidade e dificuldade para início e manutenção do sono, alterações no funcionamento diurno, percepção do prejuízo atribuído a insônia e graus de ansiedade e preocupação gerados. Valores superiores a 15 indicam insônia clinicamente significativa.¹³

Existem ainda outros instrumentos que podem ser úteis, como a escala de sonolência de Epworth, o índice de qualidade do sono de Pittsburgh, o inventário Beck para depressão, escala de qualidade de vida (SF-36) e escala de gravidade de fadiga.^7,10

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, porém um exame complementar que pode auxiliar é a actigrafia, equipamento portátil utilizado no punho do braço não dominante que registra a atividade muscular por um longo período, geralmente duas semanas. Ele possui um acelerômetro, um microprocessador e uma memória interna e o objetivo é detectar e armazenar o registro de movimentos, permitindo análise dos dados em relação a atividade do paciente.¹

A quantidade de atividade é relacionada a padrões de baixa (possivelmente sono) ou alta atividade (possivelmente vigília) e se consegue avaliar o tempo total do sono e sua eficiência, latência para início do sono, tempo acordado após início do sono e alguns outros parâmetros. Esse exame tem as vantagens de avaliação da rotina diária por períodos mais prolongados, baixo custo, ausência de eventos adversos e possibilidade de avaliar a resposta terapêutica.¹

A polissonografia, que avalia objetivamente parâmetros de respiração, estágios do sono, despertares, microdespertares e atividade muscular, não está indicada de rotina, mas sim quando houver suspeita de outros transtornos do sono ou quando a insônia é resistente ao tratamento adequado.^8,10 Isso porque geralmente as medidas objetivas não costumam corresponder a avaliação subjetiva do paciente, que enxerga seu sono muito pior.¹⁰ Além disso, pode haver influência pela mudança do ambiente natural e o fato de uma única noite poder ser insuficiente para detectar alterações, já que a insônia pode variar entre as noites.¹

Tratamentos

O tratamento consiste na realização de terapia cognitivo comportamental (TCC) e na estratégia farmacológica, sendo esta de escolha quando há impossibilidade de acesso a TCC, não adesão ou falha da TCC. No caso da insônia aguda, a indicação do tratamento vai depender da gravidade dos sintomas.¹

É importante que seja feita uma prescrição segura e clara e que atinja a doença de base, a insônia ou ambos. Importante ressaltar que o efeito placebo pode atingir quase dois terços dos resultados obtidos com o tratamento farmacológico.¹¹ Além disso, sempre deve-se orientar em relação à higiene do sono, às estratégias de controle de estímulos, às mudanças dos comportamentos desadaptativos e de antecipação.¹²

Não há uma medicação específica de escolha e essa deve ser individualizada de acordo com as características do paciente, suas comorbidades, segurança da prescrição, resposta a tratamentos prévios, preferência individual e custos. A avaliação clínica é fundamental pare a escolha mais adequada.¹³

Geralmente para insônia aguda, tanto inicial, quanto de manutenção, recomenda-se o tratamento com agonistas seletivos de receptores benzodiazepínicos, como zolpidem, zopiclona e eszopiclona. Porém, deve-se ter cuidado pelo risco de abuso e dependência com o passar do tempo e aumento de dose.¹

Uma outra opção disponível, utilizada por muitos, são os anti-histamínicos, como a difenidramina, que tem efeito sedativo por ação como antagonista do receptor de histamina.^1,13 Alguns estudos mais antigos e com poucos pacientes já avaliaram essa classe de medicação.^14-16

Existem alguns efeitos colaterais relevantes e a medicação deve ser usada com cautela em idosos e grupos de pacientes com comorbidades especificas, como os com insuficiências renal e hepática, doenças pulmonares, glaucoma de ângulo fechado e algumas outras doenças mais raras ou quando há uso de outras medicações com potencial de interação.¹⁷

Assim, esta pode ser uma opção para tratamento da insônia ocasional quando não há uma causa com tratamento específico, porém mais estudos são recomendados para confirmar os efeitos benéficos da medicação.