IAM + BRE: o que mudou nos últimos anos?

Não tem como falar de síndrome coronariana aguda sem mencionar sua alteração mais conhecida – e mais temida: o supradesnivelamento do segmento ST. Essa alteração dá o diagnóstico de IAMCSST (infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST – ou simplesmente infarto “com supra”), a condição de maior mortalidade na SCA, e autoriza, em geral, a realização de uma terapia de reperfusão miocárdica de urgência, seja ela por angioplastia primária ou pelo uso de medicamentos fibrinolíticos…inclusive um tema abordado em outro texto da Sala Vermelha (veja aqui).

Voltemos ao eletrocardiograma. É qualquer supradesnivelamento do segmento ST? Negativo! Existem algumas particularidades. Vamos a elas:

Alguns devem estar se perguntando: “E o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo? Ele também indica ‘infarto com supra’?”

Até pouco tempo atrás, a resposta era “sim”. Mas isso vem mudando.

Uma nova leva de estudos mostrou que o BRE, sozinho, não é capaz de predizer a evidência angiográfica de infarto, ou seja, parece não haver uma relação direta bem estabelecida, especialmente se esse BRE não for comprovadamente novo – situação que ocorre na grande maioria dos casos. Somente 14% desses pacientes que se apresentavam com precordialgia e BRE novo ou presumivelmente novo tiveram oclusão coronariana aguda comprovada pela coronariografia, percentual similar ao de portadores de BRE sabidamente antigo.

Sendo assim, a última diretriz da AHA (American Heart Association), publicada em 2013, removeu a presença de BRE novo ou presumivelmente novo como critério para angioplastia primária de emergência.

Quer dizer que não há como predizer infarto em um paciente com bloqueio de ramo esquerdo?

Não há como negar que essa é uma tarefa desafiadora e bastante espinhosa, que vem motivando intensas discussões entre especialistas. Mas parece haver uma luz no fim do túnel.

Tudo começou a mudar em 1996.

Esse foi o ano em que Elena Sgarbossa e colaboradores desenvolveram alguns critérios – os critérios de Sgarbossa – que tinham como objetivo acabar com essa dúvida de uma vez por todas.

Esse escore foi parcialmente bem-sucedido: um escore total ≥ 3 mostrou ter especificidade de 98% para o diagnóstico de infarto; sua sensibilidade, contudo, não passou de 20%. Traduzindo para o português:

Como não podemos deixar passar nenhum infarto “com supra”, em razão de sua alta letalidade, a baixa sensibilidade dos critérios de Sgarbossa é sua principal limitação.

No entanto, em 2012, Smith et al. propuseram modificar um dos três critérios originais, mais especificamente este aqui: “supradesnivelamento de ST ≥ 5 mm discordante com o complexo QRS em qualquer derivação”. A proposta analisada foi substituir tal critério por um outro, baseado na medida da relação entre o supra do ST no ponto J pela amplitude da onda S ou R, que deve ser < – 0,25, isto é, a discordância deve ser proporcional a amplitude do QRS, sendo a relação ST/S (ou R) < – 0,25].

Essa mudança teve um impacto muito positivo: resultou em um aumento expressivo da sensibilidade diagnóstica, a qual passou de 52% para 91% na detecção de infarto (utilizando, como padrão-ouro, o estudo angiográfico), às custas de uma redução não muito abrupta na especificidade, que passou de incríveis 98% para bons 90%.

Embora ainda necessite ser testada para um grupo maior de pacientes, tudo indica que os critérios de Sgarbossa modificados por Smith vieram para ficar, modificando radicalmente o diagnóstico do infarto frente a um bloqueio do ramo esquerdo. Vale ressaltar que, por enquanto, nem norte-americanos nem europeus incluíram esses critérios em suas diretrizes – algo que pode mudar em edições futuras.

Muito bem…Mas se chegar, no seu plantão, um paciente com clínica de síndrome coronariana aguda, eletrocardiograma apresentando BRE presumivelmente novo e critérios de Sgarbossa (originais e modificados) incompatíveis com infarto? O que fazer? Devo desconsiderar, com segurança, o diagnóstico de “infarto com supra”?

De modo algum: não custa nada relembrar que um diagnóstico de IAMCSSST “perdido” tem grande impacto na mortalidade desse paciente! Nesse caso ilustrado acima, o ideal é permanecer à beira do leito nos próximos minutos, atento a qualquer mudança, além de rodar eletrocardiogramas e dosar biomarcadores cardíacos de forma seriada. Se estiver disponível no momento, um ecocardiograma transtorácico à beira do leito é um excelente exame para detectar hipo/acinesias segmentares (ou seja, em um território coronariano) e, com isso, sugerir um evento isquêmico. Se houver anormalidade em algum desses testes (curva de troponina, eletrocardiograma e ecocardiograma), o mais prudente é procedermos ao cateterismo o quanto antes, pois podemos estar, sim, diante de um infarto “com supra”. Se todos eles vierem normais, temos mais segurança para proceder com uma estratificação não invasiva.

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Até a próxima!

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Referências:

• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 2012; 126(16):2020.
• Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB, et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J 2013;166:409-13.
• O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(4):e362-425.
• Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996;334(8):481-7.
• Smith SW, Dodd KW, Henry TD, et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012;60(6):766-76.