Há diferença no sangramento após vascularização percutânea ou cirúrgica no TCE?

Sangramento continua sendo uma complicação comum dos procedimentos de revascularização coronariana, porém os desfechos relacionados a sua ocorrência não foram avaliados de forma conjunta em pacientes tratados com intervenção coronariana percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).  

Foi feito então um estudo que avaliou a incidência, preditores e impacto clínico do sangramento precoce e tardio de pacientes submetidos a tratamento do tronco da coronária esquerda (TCE), tanto por ICP quanto por CRM. 

 

Métodos 

Foi uma análise secundária do estudo EXCEL, um estudo internacional, aberto, multicêntrico e randomizado que realizou tratamento de pacientes com doença do TCE por ICP, com o stent farmacológico XIENCE, ou por CRM. O critério de inclusão era presença de estenose significativa do TCE (pelo menos 70% ou 50 a 70% com repercussão significativa documentada por método complementar).  

Todos os pacientes tinham que ter um SYNTAX escore menor ou igual a 32, ou seja, complexidade anatômica baixa ou intermediária. Além disso, deveria haver um consenso no Heart Team sobre a possibilidade de qualquer um dos dois tratamentos.  

Esta análise avaliou a incidência, fatores de risco e impacto prognóstico da ocorrência de sangramento precoce e tardio. Os sangramentos foram categorizados pelas definições de BARC e TIMI.  

 

Resultados 

Dos 1905 pacientes randomizados para tratamento por ICP ou CRM, 217 tiveram 241 eventos de sangramento no seguimento de 5 anos, com ocorrência maior no período intra-hospitalar (70,1%). No grupo ICP a incidência foi de 7,9% e no grupo CRM de 14,8%,  

Quando considerados todos os eventos, o tempo para ocorrência teve mediana de 7 dias e ao se avaliar apenas sangramento pós alta, a mediana foi de 267 dias, com tempo para primeiro sangramento de 6 dias em casos de CRM e 11 dias em casos de ICP. Após a alta os tempos foram de 168 dias para CRM e 270 dias em casos de ICP. 

Em 5 anos, sangramento foi menos frequente após ICP comparado com CRM (p < 0,0001). Porém, houve diferença em relação aos momentos, com risco menor de sangramento para ICP durante a internação e maior após a alta. Isso ocorreu para todos os tipos de sangramento avaliados. 

Pacientes com sangramento eram mais velhos, com predomínio do sexo feminino, com mais anemia, doença renal crônica e menor índice de massa corpórea (IMC). Preditores independentes para sangramento intra-hospitalar após ICP foram sexo feminino, anemia e uso de suporte hemodinâmico durante o procedimento e após CRM foram anemia, história de doença carotídea e IMC baixo. Após a alta os preditores foram sexo feminino, anemia, diabetes, fibrilação atrial, hiperlipidemia e necessidade de nova revascularização.  

Após a alta, todos os pacientes submetidos a ICP estavam em uso de dupla antiagregação plaquetária (DAPT). Já no grupo CRM apenas 50% estavam com DAPT. 

Pacientes que tiveram sangramento tiveram maiores taxas de mortalidades geral, cardiovascular e não cardiovascular, tanto no período intra-hospitalar quanto após a alta e os dados foram consistentes para as diferentes definições de sangramento. 

 

Comentários e conclusão 

Esse estudo foi uma análise secundária de um estudo prévio e os resultados, apesar de consistentes, devem ser interpretados com cautela, como geradores de hipóteses. No geral, a incidência de sangramento foi menor no grupo ICP comparado a CRM. Porém, foi maior no grupo ICP no período após a alta, sendo o maior contribuidor o uso de DAPT. Todos os eventos de sangramento nesse grupo ocorreram em vigência da medicação. 

Os preditores independentes de sangramento foram diferentes para o tipo de procedimento realizado e a depender do momento em que ocorreu. Interessante que houve relação entre sangramento e mortalidade, tanto geral, quanto cardiovascular e não cardiovascular, independente da estratégia de tratamento escolhida.  

Essa associação com mortalidade é multifatorial e provavelmente tem relação de causalidade, já que sangramento pode levar a instabilidade hemodinâmica, necessidade de procedimentos invasivos ou cirúrgicos, necessidade de transfusão, que por sua vez gera inflamação e um status protrombótico. Ainda, sua ocorrência pode levar a descontinuação dos antiagregantes, o que aumenta o risco isquêmico e de eventos trombóticos. Além disso, a ocorrência de sangramento pode estar associada a presença de mais comorbidades. 

Assim, esse estudo nos mostra que a ocorrência de sangramento não é infrequente no período pós-tratamento de pacientes com ICP ou CRM e há impacto prognóstico, com necessidade de criarmos estratégias para redução do sangramento. 

Essas estratégias envolvem, por exemplo, a preferência pelo acesso radial, uso de medicações para prevenção de sangramento gastrointestinal, uso de DAPT por período abreviado quando o risco isquêmico não for muito alto, hemostasia adequada durante a CRM, uso de técnicas para preservação adequada do sangue, além do uso de algumas substâncias que podem ter efeito em redução de sangramento no perioperatório.