Cardiologia16 fevereiro 2018

Há como estimar a taxa de filtração glomerular no doente agudo?

A estimativa da taxa de filtração glomerular é um importante parâmetro no paciente internado, pois está envolvida em diversos processos.

Por Ronaldo Gismondi

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A estimativa da taxa de filtração glomerular (TFGe) é um importante parâmetro no paciente internado, pois está envolvida em diversos processos como:

Redução da função renal, sendo um dos parâmetros para classificação da insuficiência renal aguda (IRA).
Ajuste da dose de fármacos, em especial antibióticos.
Como parâmetro de perfusão, em conjunto com a diurese.
Prognóstico.

No paciente ambulatorial, a estimativa mais precisa da TFG é através da urina de 24 horas, com cálculo da depuração da inulina. Contudo, por questões técnicas, a inulina não está disponível no dia a dia e a creatinina é o marcador utilizado. É aí que os problemas começam, pois a creatinina tem produção muscular e a quantidade na urina depende não só da filtração como também de secreção tubular.

Além disso, o exame em si é complicado, pois requer o armazenamento da urina por 24 horas e qualquer perda de volume urinário compromete a medida da TFG. Por isso, diversas fórmulas foram desenvolvidas, sendo as mais comuns a Cockroft-Gault, MDRD e CKD-EPI. Todas estão validadas no doente crônico, sendo a CKD-EPI e o MDRD as recomendadas, pois o cálculo do peso na Cockroft pode resultar em erro na estimativa da TFG.

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Mas e o paciente agudo? Na fase inicial de injúria renal, os néfrons remanescentes conseguem aumentar a filtração e a creatinina sérica pode não modificar. Além disso, estima-se em 12-48h para haver um equilíbrio entre perda da filtração e aumento da creatinina. Ou seja, a creatinina sérica só refletiria o dano renal com até dois dias de atraso! Por isso, a maioria dos autores não recomenda o uso das equações citadas acima no doente agudo. O que fazer?

Hoje a posição de consenso é definir a insuficiência renal aguda por um conjunto de parâmetros, e os mais utilizados são o critério RIFLE e a definição pela diretriz da KDIGO.

Tabela 1: definição de IRA pela KDIGO

Categoria	Creatinina / TFGe	Diurese
1 (risco)	Creatinina ↑ 1,5-1,9x basal e/ou Creatinina ↑ ≥ 0,3 mg/dl	< 0,5 ml/kg/h últimas 6-12h
2 (injúria)	Creatinina ↑ 2,0-2,9x basal	< 0,5 ml/kg/h por mais de 12h
3 (falência)	Creatinina ↑ 3x basal e/ou creatinina ≥ 4,0 mg/dl e/ou Diálise	< 0,3 ml/kg/h por mais de 24h e/ou anúria nas últimas 12h

Tabela 2: critério RIFLE para IRA

Categoria	Creatinina / TFGe	Diurese
Risco	↑Cr > 50% ou ↓TFGe > 25%*	< 0,5 ml/kg/h por +6h
Injúria	↑Cr > 100% ou ↓TFGe > 50%	< 0,5 ml/kg/h por +12h
Falência	↑Cr > 200% ou ↓TFGe > 75%	< 0,3 ml/kg/h por +24h ou anúria +12h
Loss (perda)	IRA persistente > 4 semanas
ESRD (diálise)	Diálise

*Aumento creatinina sérica em mais 50% e/ou redução da taxa de filtração glomerular estimada em mais de 25%.

Mas e a TFGe? Ela continua sendo importante, principalmente para ajuste da dose dos antibióticos. Infelizmente para esta questão não há consenso e as principais propostas são:

Utilizar a cistatina C, sendo este o procedimento recomendado em uma metanálise sobre o assunto publicada em 2015 no JAMA.
Está para ser lançado um biomarcador fluorescente MB-102 (MediBeacon, EUA), que é injetado e filtrado pelo rim, sendo detectado por fluorescência através da pele, medindo a filtração em tempo real! A dúvida que existe é como se comportará em doentes edemaciados e críticos.
Uma equação que avalia a variação da creatinina em 12h e por ela estima a TFGe. É a chamada “Kinetic estimated glomerular filtration rate” (KeGFR). Apesar da animação inicial, um trabalho brasileiro mostrou que a correlação com os critérios de IRA não é muito boa. Por outro lado, a KeGFR foi um preditor de mortalidade independente da presença ou não de IRA.

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