FFR versus tratamento clínico na angina estável

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A doença arterial coronariana (DAC) pode ser diagnosticada de duas formas:

1. Paciente sintomático com angina, considerada típica na presença de três critérios: dor em aperto e/ou pressão; piora com esforço físico e/ou estresse emocional; alivia com repouso e/ou nitrato.
             a. Obs: lembre-se que em pacientes com muitos fatores de risco para aterosclerose, valorizamos a dor precordial mesmo quando atípica.
2. Teste funcional / provocativo demonstrando isquemia miocárdica, mesmo na ausência de sintomas. Este dado tem maior valor quando há achados de moderado a alto risco.

Uma vez diagnosticado o paciente com DAC fora do contexto agudo, o tratamento tem por objetivo reduzir os sintomas e prevenir as complicações, notadamente os eventos cardiovasculares maiores: AVC, IAM e morte súbita.

TODOS os pacientes devem receber o tratamento clínico, que consiste em:

Antiplaquetário: no contexto estável, opte pelo AAS em monoterapia, dose 100 mg. Não há benefício de dupla antiagregação plaquetária no paciente estável, que não colocou stent recentemente.

Estatina: deve ser utilizada em dose máxima, objetivando o LDL < 50-70 mg/dl + redução > 50% em relação aos valores basais. Seu maior benefício talvez não seja reduzir o colesterol, mas sim estabilizar a placa de ateroma.

Betabloqueadores: reduzem o duplo produto (PA x FC) e, por conseguinte, o consumo de oxigênio do miocárdio. O benefício na medicina baseada em evidência é para pacientes pós-IAM, mas na vida real são ótima opção para aumentar o limiar de dor.

Nitrato: reduzem a dor anginosa mas não mudam o risco de eventos cardiovasculares. Podem ser feitos de modo regular (mononitrato) ou “SOS” em caso de dor (dinitrato).

As outras opções de tratamento clínico são:

• Antagonistas dos canais de cálcio
• Inibidores da ECA
• Trimetazidina
• Ranolazina
• Ivabradina

Além do tratamento clínico, é necessário estratificar o risco de eventos cardiovasculares. Atentem: não estamos falando de fazer o diagnóstico de DAC, mas sim dos pacientes com DAC (pela história de angina e/ou testes prévios positivos) sabermos o risco de IAM, AVC ou morte. Quando este risco é alto, vale a pena ir direto para estudo anatômico com revascularização, ao passo que no risco baixo, pode-se solicitar um teste funcional para avaliar a extensão da área isquêmica. Se alta, também está indicada a revascularização.

Opções de teste anatômico:

• Coronariografia – é o padrão-ouro
• AngioTC de coronárias

Opções de testes funcionais:

• Teste ergométrico
• Cintilografia do miocárdio
• Ecocardiograma de estresse
• Ressonância magnética cardíaca com estresse

Há diretrizes disponíveis da SBC, ACC/AHA e ESC para aqueles que desejarem leitura complementar sobre o uso dos testes.

Durante muitos anos, o paciente com isquemia miocárdica – seja dor anginosa típica ou um exame funcional positivo – era encaminhado para coronariografia e as estenoses superiores a 50-70%, tratadas com angioplastia e colocação de stent (PCI, percutaneous coronary intervention). Isso levou muitos médicos a supervalorizarem os resultados dos stents. Só que estes stents podem agregar novos riscos ao paciente, como reestenose e trombose. Por isso, só devem ser colocados se houver redução no risco de eventos. E no paciente estável, os estudos realizados até então com PCI mostram redução no risco de angina e IAM não-fatal, mas não no risco de morte. Por isso, modernamente procura-se o melhor método de selecionar os pacientes de alto risco, que teoricamente teriam maior benefício do procedimento. E o FFR parecer ser uma importante ferramenta.

O follow-up de 5 anos do estudo FAME-2 selecionou pacientes com angina estável em 28 centros e aqueles com lesões significativas no FFR (≤ 0,80) foram randomizados em dois grupos: um recebeu stent + tratamento clínico e o outro apenas tratamento clínico. O estudo atual mostra o seguimento de 5 anos. Observou-se como resultado uma redução no risco de revascularização de urgência e IAM, mas não houve redução no risco de morte.

Outro resultado bem legal é que no grupo com lesões não significativas no FFR (> 0,80), a taxa de eventos foi baixa, tão baixa quanto no grupo que recebeu stent guiado por FFR, mostrando que o tratamento clínico é eficaz neste tipo de lesão (sem repercussão funcional no FFR).

O que podemos levar para a prática?

1. O FFR é um excelente método para guiar quais lesões têm repercussão hemodinâmica e, como tal, “merecem” ser abertas com stent.
2. O tratamento clínico é eficaz nas lesões não significativas.
3. A revascularização com stent em pacientes com angina estável reduz sintomas e o risco de IAM, mas não o risco de morte.

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