Excel Trial – ICP x CRVM? O que escolher?

A doença arterial coronariana (DAC) continua sendo uma importante causa de morte no mundo atual e sua incidência está diretamente relacionada a: envelhecimento da população, síndrome metabólica, sedentarismo, tabagismo e história familiar para DAC precoce. No entanto, apesar este tema ser alvo de muitos estudos e inovações no âmbito das intervenções, o manejo de tal entidade pode e costuma ser um desafio até para os cardiologistas mais experientes.

Um aspecto do tratamento da DAC muito debatido hoje é decidir, para os casos candidatos à revascularização, sobre qual estratégia seria mais benéfica para cada paciente e nos diferentes contextos clínicos.

Em março de 2009, o New England Journal of Medicine (NEJM) publicou o trial SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery), que comparou as duas estratégias de revascularização para pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda (TCE) ou trivasculares, e cuja análise de subgrupo sugeriu ser apropriada a intervenção coronariana percutânea (ICP) para os pacientes com lesão de TCE, mas sem outras lesões coronarianas concomitantes (Syntax score baixo) quando comparada à cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM), gerando a hipótese de não-inferioridade da ICP em relação à CRVM para pacientes com lesão de TCE com SYNTAX score baixo.

Em 31 de outubro de 2016, o NEJM publicou um artigo original online (link nas referências) sobre o trial EXCEL (Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization), que consiste num estudo multicêntrico e randomizado para comparar duas estratégias de revascularização (percutânea X cirúrgica) entre 1.905 pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda (TCE) ou equivalente e baixa complexidade anatômica, ou seja, um SYNTAX score menor ou igual a 32.

Se você não estiver familiarizado com esse score, veja aqui.

Os critérios de inclusão foram:

• Lesão obstrutiva maior ou igual a 70% no TCE ou lesão entre 50% e 70 % + comprovação por exame complementar de ser significativa ou consenso entre os membros do Heart Team (cirurgião cardíaco + hemodinamicista) de cada centro quanto a ser um caso passível de abordagem pelas duas estratégias;
• Syntax score menor ou igual a 32 avaliado pelo Heart Team em cada centro participante;

Os principais critérios de exclusão foram:

• ICP prévia de TCE;
• ICP no ano anterior de qualquer outro território coronariano;
• e necessidade de outra cirurgia combinada (ex.: troca valvar).

O desfecho combinado primário avaliado foi morte, AVE ou infarto agudo do miocárdio três anos (follow-up médio) após a intervenção. Tal desfecho ocorreu em 15,4% dos 948 pacientes do grupo da ICP e em 14,7% dos 957 pacientes grupo da CRVM, resultando numa diferença de 0,7% que foi estatisticamente significativa para não-inferioridade.

O mesmo desfecho no 30º dia foi favorável à ICP, o que já era esperado, uma vez que o tratamento cirúrgico tem um risco maior associado ao procedimento (circulação extracorpórea, infecções, sangramento importante, necessidade de hemotransfusão, maior tempo de internação, insuficiência renal, arritmias e necessidade do uso de anticoagulantes oral).

Mas de que forma devemos utilizar esses dados? Como fazer uma análise crítica de tais evidências?

Aspectos importantes:

– A taxa de trombose de stent, complicação temida dos stents farmacológicos, foi baixíssima (0,7%) durante o follow-up. Isto pode ser atribuído a alguns dados importantes: stents de última geração, o uso do US intracoronário em quase 80% das ICPs, permitindo uma ótima aposição e expansão do stent e o fato de envolver vasos coronarianos calibrosos. Vale ressaltar também a boa adesão a terapia com dupla anti-agregação plaquetária (DAP) após ICP. Seriam esses fatores fáceis de se reproduzir no local onde seu paciente seria tratado?

– A duração do follow-up de 3 anos ainda é curta para se avaliar o desfecho combinado primário, além desse ser o ponto de cruzamento das curvas de Kaplan-Meier, sugerindo uma tendência a evidenciar o benefício da cirurgia a partir deste ponto. De toda forma, é provável que os resultados de cinco ou mais anos de seguimento sejam liberados no futuro;

– Centros predominantemente norte-americanos e europeus com cerca de ¾ da população estudada sendo homens e com pouquíssimos afrodescendentes no estudo;

– Discrepância entre o SYNTAX score feito o Heart Team local e do núcleo de análise do estudo, reclassificando 24% dos pacientes como grave. O score é feito pela análise visual da anatomia coronariana e está sujeito a divergência entre diferentes médicos;

– O tratamento clínico foi consideravelmente diferente entre os dois grupos;

– Houve maior necessidade de nova revascularização nos pacientes inicialmente submetidos a ICP ao longo dos 3 anos de seguimento.

Considerações finais:

É sempre importante buscar os dados, quando disponíveis, de mortalidade e complicações cirúrgicas no local onde se trabalha e do cirurgião cardíaco que for operar. O sucesso ou não de um procedimento de grande porte como uma CRVM depende de fatores que envolvem o pré-op, o peri-op e pós-op.

Da mesma forma, é preciso saber que materiais estão disponíveis no hospital onde se atua. Existe a disponibilidade de uso do mesmo stent usado nesse estudo? E do US intracoronário para guiar o procedimento? E a adesão à DAP pós-ICP?

Ainda é cedo para prever como o resultado do EXCEL pode alterar as diretrizes europeias e norte-americanas (localização da maioria dos centros envolvidos), mas vale ressaltar que a medicina em muitos desses países envolvidos são menos “paternalistas” e a decisão final recai mais sobre os pacientes após serem bem informados das vantagens e desvantagens de cada estratégia.

Também existem outros estudos comparando essas estratégias e com resultados diferentes, mas o que parece correto é que a CRVM é mais benéfica a médio e longo prazo mas às custas de uma maior taxa de complicações nos primeiros 30 dias após o procedimento, porém devemos aguardar os resultados com seguimento maior para confirmar tal informação.

O desafio na condução dos pacientes com DAC permanece e a individualização da escolha parece ainda recair sobre detalhes que não podem passar despercebidos como: faixa etária do paciente, expectativa de vida, outras comorbidades importantes, experiência do centro onde serão postas em prática tais condutas etc. O objetivo desta coluna não é responder à pergunta no título como uma “receita de bolo” e muito menos substituir a leitura do artigo disponível no site do NEJM.

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Referências:

• Gregg W. Stone et al. Evaluation of XIENCE versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization, NEJM, 31/10/2016. (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610227#t=article)
• Patrick W. Serruys et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease, NEJM, 05/03/2009. (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0804626#t=article)