Estudo aponta risco de AVE devido ao uso de novos anticoagulantes orais

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A fibrilação atrial (FA) é um fator de risco importante para o acidente vascular encefálico (AVE) porque FA está associada com a formação de trombos que podem causar embolizações. Portanto em pacientes com FA é mandatório a prescrição de um anticoagulante para redução do risco do AVE agudo. Durante décadas o anticoagulante utilizado foi a varfarina, um antagonista da vitamina K. O problema é que a varfarina é um medicamento cuja dose é de difícil controle devido à longa meia vida de cerca de 40 horas e também ao longo intervalo de tempo necessário para acomodar os pacientes a uma determinada dose.

Novos anticoagulantes não antagonistas da vitamina K foram desenvolvidos e são cada vez mais utilizados como uma alternativa à varfarina. Entre esses novos anticoagulantes orais (NOACS) estão o inibidor de trombina dabigatrana e os inibidores do fator Xa, como rivaroxabana, apixabana e edoxabana. Os NOACS são conhecidos como anticoagulantes orais de ação direta, devido ao seu início de ação relativamente rápido. Esse rápido início de efeito anticoagulante, bem como as meias-vidas comparativamente curtas (14 a 17 horas para dabigatrana, tipicamente <10 horas para os inibidores de Xa), fornece uma vantagem de controle de dosagem mais simples do que a varfarina.

Além disso, os NOACS são associados a uma menor incidência de efeitos colaterais, como hemorragias intracranianas. No entanto, existem desvantagens associadas ao uso de NOACS. Entre eles estão os preços relativamente altos, bem como a ausência geral de testes simples e confiáveis para avaliar sua eficácia como no caso da Warfarina. Além disso, até recentemente a ausência de medicamentos aprovados para reverter às ações dos NOACS além da dabigatrana foi outra desvantagem de seu uso.

Apesar destas preocupações, o uso de NOACS para a redução do risco de AVE em pacientes com FA e trombose aumentou significativamente nos últimos anos. Recentemente o uso de NOACS havia ultrapassado o da Warfarina nos Estados Unidos. Por razões óbvias existe um interesse vital para avaliar com precisão os efeitos colaterais e eficácias relativas destes medicamentos em comparação com a Warfarina. Um número de ensaios clínicos e meta-análises de estudos prospectivos compararam a incidência de AVE em pacientes com FA em uso de Warfarina com aqueles utilizando NOACS e não encontraram diferenças significativas.

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No entanto, devido à seleção altamente controlada dos pacientes, dosagem e adesão, as análises dos dados dos ensaios clínicos podem fornecer preditores imprecisos de resultados de pacientes no mundo real. Recentemente foi publicado um estudo retrospectivo que avaliou a incidência relativa de AVE em pacientes em uso de varfarina em comparação com pacientes em uso de NOACS.

O estudo avaliou de modo retrospectivo no período de 2015 a 2016, dados de 126.777 pacientes em uso de NOACS e 118.527 pacientes que tomavam varfarina e desses 67.262 e 59.066 apresentavam registros únicos do uso de NOACS e varfarina com FA respectivamente. Além disso, 7033 pacientes com registro do uso de warfarina e do uso de NOACS foram analisados como uma coorte separada.

O estudo mostrou que o percentual de ocorrência de AVE isquêmico entre o grupo de pacientes com FA em uso ambulatorial de NOACS é maior do que entre aqueles que tomam varfarina, com uma incidência OR de 1,29 e essa diferença é estatisticamente significativa (P<0,001) e indicativo de maior risco de AVE isquêmico associado ao uso de NOACS. Em contraste com a maior frequência relativa de AVE a frequência de hemorragias intracranianas é consistentemente muito menor em pacientes que tomam NOACS (OR = 0,706, P < 0,001) do que entre os pacientes que fazem uso de varfarina.

Deve-se enfatizar que a maioria das publicações sobre a incidência de AVE isquêmico em relação ao uso de anticoagulantes é ensaio clínico prospectivo ou meta-análise de múltiplos estudos prospectivos. Em ensaios clínicos, tanto os perfis demográficos dos pacientes quanto a história clínica são cuidadosamente controlados, e a adesão do paciente à medicação prescrita tende a ser boa. Consequentemente, esta análise retrospectiva, devido ao tamanho da amostra muito maior e à ampla distribuição de pacientes, pode ser um conjunto mais representativo de resultados para uma comparação precisa.

As discrepâncias entre os resultados descritos neste estudo e estudos anteriores sugerem a necessidade de uma análise mais apurada dos fatores de risco em coortes nos futuros estudos, especialmente nas coortes de ensaios clínicos. Clinicamente, esses achados também indicam que o monitoramento dos níveis de anticoagulação entre pacientes que tomam NOACS pode ser uma importante necessidade não preenchida na prevenção de AVE e que a eliminação progressiva do uso de varfarina entre os pacientes com FA pode, em alguns casos, ser contraindicada.

Como o uso dos NOACS está associado a um maior risco de AVE isquêmico, juntamente com um menor risco de hemorragia do que o uso de varfarina pode-se concluir que os pacientes em uso de varfarina estão mais fortemente anticoagulados. O efeito observado pode ser uma consequência secundária do controle da dose ou, alternativamente, um resultado de diferentes efeitos anticoagulantes entre os diferentes medicamentos.

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Referências:

• Shpak M, Ramakrishnan A, Nadasdy Z, Cowperthwaite M, Fanale C. Higher Incidence of Ischemic Stroke in Patients Taking Novel Oral Anticoagulants. Stroke. 2018 Dec;49(12):2851-2856.