Estenose mitral: quando indicar cirurgia de valvuloplastia por balão?

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Estenose mitral (EM) é o estreitamento na abertura da válvula mitral ocasionando uma obstrução ao fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo .

Causas da estenose mitral

No brasil e nos países em desenvolvimento, a principal causa é a febre reumática. Nos países desenvolvidos predomina a EM calcificada, que ocorre em idosos –outras causas menos comuns são: congênita, síndrome carcinoide, doença de Fabry, uso de drogas do tipo metisergida, utilizada para profilaxia da enxaqueca e da cefaleia em salvas.

Anatomia

Ocorre na FR uma fusão das cúspides em sua bordas com espessamento e encurtamento das cordoalhas. O espessamento e a rigidez das cúspides impedem o fechamento adequado da valva, o que pode acarretar em insuficiência mitral associada.

Fisiopatologia/classificação

A área valvar mitral normal varia de 4-6 cm², os sintomas começam a ocorrer quando a área encontra-se < que 2,5  cm². Classificamos de leve quando a área valvar encontra-se entre 1,5 cm² a 2,0 cm²; moderada entre 1,0 cm² e 1,5 cm² e grave abaixo de 1,0 cm².

Leia mais: Estenose aórtica: como identificar e diagnosticar

O aumento da pressão atrial esquerda gera um aumento da pressão venocapilar pulmonar que se traduz clinicamente por dispneia aos esforços. No inicio, os sintomas são desencadeados por exercícios, por estresse emocional, gravidez, quadro infeccioso, arritmia cardíaca -mais comum a fibrilação atrial-.

Quadro clínico

Um dos sintomas mais comuns é a dispneia de esforço, às vezes acompanhada por tosse e sibilância. Pacientes mais graves apresentam ortopneia e edema agudo pulmonar.

A EM com hipertensão pulmonar importante evolui com disfunção ventricular direita e quadro clínico de insuficiência cardíaca direita com edema de MMII, hepatomegalia e turgência jugular patológica. Hemoptise pode ocorrer, outra queixa não tão frequente que podemos encontrar em até 15% dos casos é a dor torácica anginosa.

Uma complicação relacionada ao aumento da mortalidade a é a embolia sistêmica principalmente na EM com FA, mais comumente o AVC cardioembólico, outros sítios são a circulação mesentérica, as artérias de MMSS e MMII.

Quando indicar valvuloplastia por balão?

A diretriz brasileira recomenda que:

1. Pacientes sintomáticos –classe funcional NYHA –II/-III/ou IV com estenose moderada ou grave –quer dizer área valvar < que 1,5 cm² com morfologia valvar favorável, ausência de trombo em AE e ausência de IM grave. Evidencia-1
2. Pacientes assintomáticos com EM moderada ou grave –área valvar<, 1,5 cm² com morfologia valvar favorável com HP em repouso > 50 mmHg ou 60 mmHg em esforço na ausência de trombo em AE e IM grave.-Evidência II a
3. Pacientes sintomáticos classe funcional III ou IV com EM moderada a grave -área< 1,5 cm² com valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de alto risco para cirurgia na ausência de trombo em AE e insuficiência mitral moderada ou grave.
4. Pacientes assintomáticos com EM de moderada a grave –área valvar < 1,5 cm² com morfologia valvar favorável com fibrilação atrial de início recente na ausência de trombo em AE e insuficiência mitral moderada a grave.
5. Pacientes sintomáticos NYHA -III ou IV- com EM moderada a grave e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de baixo risco para cirurgia.

Como avaliar a morfologia valvar?

O ecocardiograma é o método de escolha para diagnosticar a estenose mitral, avaliar sua gravidade e as consequências hemodinâmicas -hipertensão pulmonar- insuficiência mitral associada. Para avaliar a presença de trombos, o que contra-indica a valvuloplastia por balão, o método de escolha é o ecocardiograma transesofágico.

A seleção de candidatos para o procedimento exige avaliação da morfologia da valva mitral –utiliza-se o escore ecocardiográfico de Wilkins que analisa mobilidade dos folhetos, o acometimento sub valvar (cordas tendíneas e músculos papilares), a espessura dos folhetos e a calcificação valvar dando uma pontuação-. O paciente ideal possui escore de Wilkins < ou igual a 8. Pacientes com escores >ou igual a 12 possuem valvas com acentuada deformidade contraindicando a valvuloplastia por balão. Os escores entre 9 e 12 devem sempre ser analisados individualmente.

A valvuloplastia por balão pode ser realizada em pacientes que apresentam reestenose após comissurotomia cirúrgica ou valvuloplastia por balão feitas anteriormente –porém os resultados não são tão satisfatórios pela intensa deformidade e calcificação valvar.

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Referências:

• Arq bras cardiol.  2017;109(6 suppl 2):1-34. doi: 10.5935/abc.20180007. Atualização das diretrizes brasileiras de valvopatias: Abordagem das lesões anatomicamente importantes.