Escore para estratificação de risco no IAM recebe inclusão da troponina

Nas últimas décadas houve redução importante da mortalidade para infarto agudo do miocárdio (IAM), porém alguns pacientes, com acometimento miocárdico extenso, ainda têm maior chance de complicações.  

A estratificação de risco auxilia na detecção desses pacientes, na decisão do momento da intervenção e no manejo de curto e longo prazos, principalmente em relação à terapia antitrombótica. O escore GRACE é o mais amplamente utilizado e validado para estratificação de risco, sendo recomendado pelas principais diretrizes. 

Porém, esse escore foi desenvolvido antes da utilização das troponinas ultra-sensíveis (US), recomendadas para diagnóstico do IAM nos dias atuais, e utiliza apenas a informação qualitativa de ausência ou presença de marcadores de necrose miocárdica alterados. 

Atualmente sabemos que os valores de troponina tem relação com dano miocárdico e sua concentração tem relação direta com mortalidade. Assim, foi feito um estudo que incluiu essa variável, de forma contínua, no escore GRACE e comparou com o escore original. 

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Escore para estratificação de risco no IAM recebe inclusão da troponina ultrassensível

Métodos  

Foi um estudo de coorte longitudinal retrospectivo que incluiu três coortes independentes. Duas dessas coortes foram utilizadas para derivação do escore: uma coorte alemã, que incluiu pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) entre 2009 e 2014, e uma coorte inglesa que incluiu pacientes com IAM com supra de ST tratados com angioplastia primária entre 2010 e 2014. A terceira coorte, de validação, foi baseada no estudo SPUM-ACS, uma coorte prospectiva que incluiu pacientes com SCA entre 2009 e 2017.  

O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas em 30 dias (incluindo mortalidade intra-hospitalar e pós alta) e um ano. A troponina foi coletada na chegada à sala de hemodinâmica em todos os pacientes na coorte de derivação e no momento da angioplastia na coorte de validação. 

Foram utilizadas duas fórmulas para calcular o GRACE, primeiro foi utilizada o modelo do Centro Coordenador do Registro Global de Eventos Coronários Agudos (escore GRACE original), que estima a mortalidade em 30 dias, e a versão 2.0, que estima a mortalidade em 1 ano. Foram feitas análises e calibração do escore GRACE com inclusão de dados de troponina T US, que substituiu o item da troponina no escore original, possibilitando o cálculo do novo escore. Após, foram utilizados valores de corte para cálculo das probabilidades em relação a mortalidade para cada versão do GRACE. 

Resultados 

Foram incluídos 9450 pacientes, sendo 77,4% do sexo masculino, com idade média de 64,2 anos. Na coorte de derivação, com 5515 pacientes, houve 177 mortes (3,2%) em 30 dias e 362 (6,6%) em 1 ano. Na coorte de validação, com 3935 pacientes, houve 81 mortes (1,9%) em 30 dias e 177 (4,1%) em 1 ano. 

Após ajustes para o GRACE original, a troponina US continuou sendo preditor independente de mortalidade em 30 dias e 1 ano e os valores contínuos da troponina melhoraram o poder prognóstico e de reclassificação de risco comparado ao GRACE em relação à mortalidade em 30 dias na coorte de derivação. Também teve poder discriminativo adicional e de reclassificação de risco em relação a mortalidade intra-hospitalar e em 1 ano. Isso foi confirmado na coorte de validação. O valor do pico de troponina não teve valor prognóstico melhor comparado ao escore GRACE. 

Ao comparar o escore GRACE modificado com o GRACE original, o primeiro teve poder discriminativo melhor em cada coorte separadamente, com melhor poder para reclassificar os pacientes nas categorias de risco em relação a mortalidade intra-hospitalar, em 30 dias e em 1 ano. O poder discriminativo do escore GRACE modificado foi melhor que da troponina isoladamente para mortalidade em 1 ano. 

Comparado às variáveis clínicas, o GRACE modificado foi melhor na correlação com mortalidade quando comparado à extensão de doença coronária e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. 

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Comentários e conclusão  

Esse estudo avaliou a utilização da troponina US como variável quantitativa no escore GRACE em substituição a informação qualitativa de presença ou ausência de marcadores alterados e encontrou como resultado um escore modificado com melhor poder discriminativo, identificando melhor os pacientes em suas categorias e os reclassificando de maneira mais adequada, ou seja, tornou o escore mais refinado.  

Esses resultados precisam ser confirmados em estudos prospectivos, porém ele parece ser melhor que o GRACE original para utilização na prática clínica, auxiliando no manejo dos pacientes com mais segurança.