Escore de sangramento para pacientes com trombose relacionada a câncer

Pacientes com câncer tem tido aumento da sobrevida no mundo todo, porém, o tromboembolismo venoso (TEV) continua sendo complicação comum, grave e com tratamento desafiador, já que esses pacientes têm alto risco de recorrência de TEV e de sangramento durante o uso de anticoagulantes. 

A estratificação do risco de sangramento nesses pacientes é limitada. Alguns escores já foram propostos, como o CAT-BLEED e o Perform, porém são complexos, com validação externa limitada e poder discriminativo modesto.  

Assim, foi desenvolvido um novo escore para predição de risco de sangramento em pacientes com TEV associado a câncer que estão em tratamento com anticoagulantes orais diretos (DOAC). Esse escore foi desenvolvido a partir de uma coorte de pacientes do mundo real (registro COMMAND VTE) e foi realizada sua validação externa. Abaixo seguem os principais pontos deste estudo. 

Veja também: Mecanismos e tratamentos nos pacientes oncológicos com trombose venosa profunda

Métodos do estudo e população envolvida 

O Registro COMMAND VTE é uma coorte retrospectiva multicêntrica que incluiu 5197 pacientes com TEV agudo sintomático em 31 centros do Japão entre 2015 e 2020. Desses, 1166 tinham câncer ativo no momento do diagnóstico, estavam em uso de DOAC e foram incluídos na análise.  

O desfecho primário foi ocorrência de sangramento maior durante o uso de DOAC, definido pelos critérios da ISTH: sangramento fatal, sintomático em área ou órgão crítico, queda ≥ 2 g/dL ou com necessidade de transfusão de ≥ 2 unidades de concentrados de hemácias. Pacientes que receberam trombolíticos foram excluídos. 

A validação foi realizada em duas coortes de estudos multicêntricos, abertos e randomizados com pacientes do Japão. O ONCO DVT comparou uso de edoxabana por 3 ou 12 meses em pacientes com TEV profundo distal isolado em pacientes com câncer e o ONCO PE comparou uso de rivaroxabana por 6 ou 18 meses em pacientes com câncer e tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo de baixo risco. Para validação externa foram utilizados 779 pacientes, sendo 601 do ONCO-DVT e 178 do ONCO-PE. 

Para desenvolver o escore de risco foram escolhidas 22 variáveis com base na sua relevância clínica e relatos de sangramento. Foi feita análise univariada em relação ao risco de sangramento maior e as que tiveram significância estatística foram submetidas a análise multivariada.  

Cada variável tinha valor de 1 ponto e para avaliar a performance do escore, a incidência cumulativa de sangramento foi estimada para cada pontuação. Os pacientes foram estratificados em 3 categorias de risco: baixo (0 pontos), intermediário (1 ponto) e alto (≥ 2 pontos). Além disso, foi avaliada a capacidade discriminativa e a performance do escore comparada a outros.  

Resultados  

Dos 1166 pacientes com TEV que receberam DOAC, 127 tiveram sangramento maior e 1039 não tiveram. Pacientes com sangramento tinham mais doença renal crônica (DRC), história de sangramento maior, câncer metastático e anemia do que os sem sangramento. Também tendiam a ter mais baixo peso e maior utilização de anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs) e inibidores de bomba de próton (IBP). 

Em relação ao câncer, pacientes com sangramento maior tinham mais câncer de trato gastrointestinal superior (TGIS) e de útero. Cânceres de pulmão e hematológicos foram os menos frequentes em pacientes com sangramento maior.  

As variáveis associadas a sangramento maior na análise univariada foram: idade ≥ 75 anos, IMC ≤ 18,5kg/m2, história de sangramento maior, DRC, anemia, uso de AINEs, câncer metastático, câncer terminal, de TGIS, pancreático e uterino. A análise multivariada encontrou os seguintes fatores como preditores independentes de sangramento: história de sangramento maior, DRC, uso de AINEs, câncer metastático, câncer de TGIS, pancreático e de útero. 

O escore ONCO-DOAC BLEED foi calculado com a somas dos pontos, sendo que cada variável valia 1. A incidência de sangramento em 1 ano nos pacientes de baixo risco foi de 5,7%, nos de risco intermediário de 8,9% e nos de alto risco de 21,2%. O poder discriminativo desses escore foi maior comparado aos escores já existentes. 

Na coorte de validação, 53 pacientes de 779 tiveram sangramento maior e 726 não tiveram. Houve aumento da incidência cumulativa de sangramento maior ao longo das categorias, com maior incidência no alto risco. A capacidade discriminatória do escore na coorte de validação foi semelhante a de outros escores testados. 

Comentários e conclusão 

Esse estudo desenvolveu um escore de risco de sangramento em pacientes com TEV em uso de DOAC simples e fácil de aplicar. Ele integra características tanto do paciente e das medicações em uso quanto do tipo de câncer e seu status.  

Esse escore teve performance discriminatória moderada e melhor estratificação de risco de sangramento comparado aos outros escores, sugerindo melhora modesta mas consistente na estratificação de risco.  

A avaliação do risco de sangramento auxilia na decisão  em relação a continuação da medicação, ajuste de dose ou suspensão dos DOAC, facilitando a anticoagulação no longo prazo nos pacientes com TEV e câncer, uma população com peculiaridades importantes. Ao identificar pacientes de alto risco, esses podem ser seguidos mais de perto, com ajuste de medicações concomitantes e otimização de seu tratamento. 

Uma limitação importante é que este estudo foi realizado em pacientes japoneses, havendo necessidade de validação em outras populações. Além disso, pacientes com TEP e TVP proximal foram excluídos de uma das coortes, o que gera uma coorte de possível menor risco e com diferenças na calibração do escore. Assim, a performance do escore pode ser diferente em pacientes com TEV de maior risco. Apesar disso, esse escore pode servir como uma ferramenta para decisão terapêutica na prática clínica.