ESC 2025: Principais atualizações da nova diretriz de valvopatias

Neste Congresso de Cardiologia da European Society of Cardiology (ESC) estão sendo lançadas cinco novas diretrizes. No primeiro dia foi apresentada a diretriz de valvopatias, com algumas novidades interessantes. Abaixo seguem os principais pontos desta nova diretriz.

Avaliação inicial dos pacientes

Inicialmente a diretriz chama atenção para o fato de valvopatias serem subdiganosticadas e subtratadas na população geral. Além disso, foca na importância de implementação de centros de tratamento de valvopatias, heart teams e networks, no intuito de melhorar o diagnóstico e tratamento desses pacientes.

Exames de imagem

A avaliação dos pacientes com valvopatia deve ser feita com exames de imagem diversos, tanto inicialmente como no seguimento.

O ecocardiograma transtorácico (ecoTT) é o exame inicial, que confirma a disfunção valvar e determina sua etiologia, mecanismo e gravidade, assim como a anatomia das câmaras cardíacas e danos. Se esse exame for de baixa qualidade ou com resultados inconclusivos, pode-se realizar o ecocardiograma transesofágico (ecoTE) ou exames adicionais como o escore de cálcio ou avaliação da anatomia valvar pela tomografia. A ressonância magnética de coração também pode ser útil e vem ganhando espaço na insuficiência aórtica por exemplo.

Além disso, os exames de imagem auxiliam na avaliação do acometimento de outras estruturas do coração e no planejamento de intervenções.

Avaliação clínica dos pacientes

Os pacientes com valvopatias podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas diversos, principalmente de insuficiência cardíaca (IC) aguda ou crônica. A avaliação é baseada em anamnese, exame físico, exames de imagem e, caso indicada intervenção, escores de risco cirúrgicos, como o EuroSCORE II e o STS-PROM.

Esses escores tem baixa acurácia para pacientes avaliados para TAVI (implante transvalvar aórtico) e tendem a superestimar o risco de eventos. Além disso, outras condições costumam não ser avaliadas de forma apropriadas, como acometimento de múltiplas valvas, disfunção de ventrículo direito (VD) e doença renal crônica (DRC). Fragilidade também é extremamente importante e deve ser avaliada nesses pacientes e um dos métodos propostos é pelo Hospital Frailty Risk Score.

Os biomarcadores, como BNP e troponina auxiliam no seguimento de pacientes sintomáticos e assintomáticos e ajudam a avaliar o momento de intervir. NT-proBNP no limite superior é preditor independente de mortalidade em pacientes com valvopatia.

O teste de esforço pode dar informações sobre a gravidade hemodinâmica da valvopatia, ajudando a avaliar o risco e momento ótimo da intervenção, avaliando de forma objetiva a capacidade funcional.

O ecocardiograma de estresse auxilia na avaliação da função cardíaca, pressão da artéria pulmonar e gradientes de pressão aórtica e mitral.

A avaliação de doença coronária é recomendada para avaliar necessidade de revascularização quando há indicação de intervenção valvar. A angiotomografia de coronárias pode ser utilizada como alternativa a coronariografia invasiva (cateterismo) para excluir doença coronária em pacientes de risco baixo ou moderada de doença coronária obstrutiva.

A diretriz segue com a abordagem de cada valvopatia de forma individual. No geral, valvopatias importantes e sintomáticas tem indicação de intervenção. A seguir, pontuaremos algumas mudanças importantes em relação a cada valvopatia.

Insuficiência aórtica importante

Anteriormente, a recomendação para os pacientes com essa valvopatia sintomática era cirurgia. Agora, pode-se considerar TAVI para os pacientes considerados inelegíveis pelo Heart Team, se a anatomia for adequada.

Estenose aórtica importante

Anteriormente era indicada intervenção em pacientes com estenose aórtica importante sintomática. Esta nova diretriz ampliou a indicação também para os pacientes com estenose aórtica importante assintomáticos com fração de ejeção maior ou igual a 50%, como uma alternativa a vigilância ativa, desde que o risco do procedimento seja baixo.

Ainda, pode-se considerar TAVI pra pacientes com estenose aórtica valvar importante em casos de valva aórtica bicúspide com anatomia favorável, nos pacientes com alto risco cirúrgico.

Casos de estenose e insuficiência valvar aórtica

Caso o paciente apresente sintomas e dupla lesão aórtica moderada, com gradiente médio ≥ 40mmHg ou Vmax ≥ 4.0 m/s, ou seja assintomático, porém apresente dupla lesão moderada com Vmax ≥ 4.0 m/s e FEVE < 50% sem outra causa para a disfunção, também recomenda-se intervenção.

Insuficiência mitral primária

Esta diretriz recomenda correção cirúrgica da valva mitral em pacientes de risco baixo, assintomáticos, com insuficiência mitral primária sem disfunção do ventrículo esquerdo (VE), ou seja, com diâmetro diastólico final do VE < 40mm, volume diastólico final do VE < 20mm/m2 e FEVE ≥ 50%, desde que um resultado duradouro seja provável e que haja pelo menos três dos critérios a seguir: fibrilação atrial (FA), pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) > 50mmHg em repouso, dilatação do átrio esquerdo (AE), insuficiência tricúspide secundaria pelo menos moderada.

Também pode-se considerar cirurgia minimamente invasiva em centros experientes, no intuito de reduzir tempo de internação e acelerar a recuperação.

Insuficiência mitral secundária

Cirurgia valvar mitral, ablação de FA cirúrgica e, se indicado, oclusão do apêndice atrial esquerdo, devem ser considerados em pacientes sintomáticos com insuficiência mitral secundária atrial importante que estão em tratamento medicamentoso otimizado.

O tratamento percutâneo pode ser considerado em pacientes sintomáticos com insuficiência mitral atrial secundária importante que não são elegíveis para cirurgia, após otimização de tratamento medicamentoso incluindo controle de ritmo.

Ainda, caso o paciente seja submetido a cirurgia de revascularização miocárdica ou cirurgia de outra valva pode-se considerar cirurgia valvar mitral para os pacientes com insuficiência mitral secundária.

Essas foram as principais novidades desta diretriz, que aborda individualmente cada valvopatia e também dedica uma parte com orientações em relação a próteses valvares e suas complicações, anticoagulação e doença valvar em gestantes.

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