ESC 2025: Nova diretriz de dislipidemias traz importantes atualizações

As diretrizes ESC/EAS de 2019 para o tratamento de dislipidemias receberam uma atualização que incorporou novas evidências publicadas até 31 de março de 2025. As novas informações que impactam diretamente a prática clínica foram apresentadas no Congresso Europeu de Cardiologia (ESC 2025). 

A seguir, trazemos um resumo dos principais pontos e das novas condutas destacadas nesta atualização.

Estimativa do risco cardiovascular total e implicações para o manejo da dislipidemia

A redução do colesterol LDL (LDL-C) continua sendo o foco principal na prevenção de doenças cardiovasculares ateroscleróticss (DCVA), e a intensidade da redução do LDL-C deve ser guiada pelo risco absoluto estimado de um evento cardiovascular (CV) agudo. 

Novas condutas:

• Recomenda-se o uso dos algoritmos SCORE2 – new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe – e SCORE2-OP – estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions – (em vez do algoritmo SCORE) para estimar o risco de eventos CV fatais e não fatais em 10 anos em pessoas sem doença cardiovascular conhecida, com idades entre 40 e 89 anos.
• A presença de aterosclerose coronariana subclínica por imagem ou um escore de cálcio na artéria coronária (CAC) aumentado por tomografia computadorizada (TC) deve ser considerada como modificador de risco em indivíduos de risco moderado ou próximos aos limiares para a decisão de tratamento e melhorar a classificação de risco. Outros modificadores de risco (como histórico familiar de DCV prematura, HIV, obesidade) também devem ser considerados.
• As metas de tratamento de LDL-C e a orientação terapêutica permanecem inalteradas em relação às diretrizes de 2019. 
• Os algoritmos SCORE2 e SCORE2-OP não devem ser usados para estimar o risco em pessoas com DCVA existente ou que já estão em terapia com hipolipemiantes.

Novas terapias para redução do LDL-C:

• O ácido bempedoico é recomendado para pacientes intolerantes a estatinas para atingir a meta de LDL-C (Classe I, Nível B). 
• A adição de ácido bempedoico à dose máxima tolerada de estatina (com ou sem ezetimibe) deve ser considerada em pacientes de alto ou muito alto risco para atingir a meta de LDL-C (Classe IIa, Nível C). 
• O evinacumabe deve ser considerado em pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica (HFHo) com 5 anos ou mais, que não atingem a meta de LDL-C, apesar de receberem doses máximas de terapia hipolipemiante (Classe IIa, Nível B). 
• Terapias que não estatinas com benefício CV comprovado, como ezetimibe, anticorpos monoclonais anti-PCSK9 ou ácido bempedoico, tomadas isoladamente ou em combinação, são recomendadas se as metas de LDL-C não forem atingidas com a dose máxima tolerada de estatina.

Combinação de terapias hipolipemiantes durante a hospitalização por síndromes coronarianas agudas (SCA)

A diretriz enfatiza a estratégia “quanto mais cedo, mais baixo, melhor” para a redução do LDL-C em pacientes com SCA.

Novas condutas:

• A intensificação da terapia redutora de lipídios durante a hospitalização por SCA é recomendada para pacientes que já estavam em alguma terapia antes da admissão (Classe I, Nível C). 
• O início da terapia combinada com estatina de alta intensidade mais ezetimibe durante a hospitalização por SCA deve ser considerado em pacientes virgens de tratamento para os quais não se espera atingir a meta de LDL-C apenas com a estatina (Classe IIa, Nível B). 
• O LDL-C deve ser verificado 4 a 6 semanas após o início ou intensificação da terapia, e o tratamento vitalício é fortemente recomendado.

Lipoproteína(a) [Lp(a)]

Altos níveis de Lp(a) estão fortemente associados a DCVA e estenose da valva aórtica. O risco aumenta a partir de 30-50 mg/dL (62-105 nmol/L) e torna-se clinicamente relevante acima de 50 mg/dL (105 nmol/L).

Novas condutas:

•  A medição dos níveis de Lp(a) deve ser considerada pelo menos uma vez na vida adulta. É particularmente relevante em pacientes mais jovens com HF ou DCVA prematura, sem outros fatores de risco identificáveis, ou com histórico familiar de DCVA prematura ou altos níveis de Lp(a), ou em indivíduos de risco moderado ou próximos aos limiares de decisão de tratamento. 
• Níveis de Lp(a) acima de 50 mg/dL (105 nmol/L) devem ser considerados como um fator de aumento do risco CV em todos os adultos (Classe IIa, Nível B). Este nível de corte deve ser considerado como um modificador de risco para reclassificar a categoria de risco CV, especialmente em indivíduos de risco moderado ou próximos aos limiares de decisão de tratamento.

Hipertrigliceridemia

As estatinas continuam sendo a primeira escolha para reduzir o risco de DCV em pacientes de alto risco. 

Novas condutas:

• Icosapentil em alta dose (2 x 2 g/dia) deve ser considerado em combinação com uma estatina em pacientes de alto ou muito alto risco com níveis elevados de triglicerídeos (nível em jejum de 135–499 mg/dL ou 1,52–5,63 mmol/L) para reduzir o risco de eventos CV (Classe IIa, Nível B). 
• Volanesorsen (300 mg/semana) deve ser considerado em pacientes com hipertrigliceridemia grave (>750 mg/dL ou >8,5 mmol/L) devido à síndrome de quilomicronemia familiar (SQF), para reduzir os níveis de triglicerídeos e o risco de pancreatite (Classe IIa, Nível B).

Prevenção primária em pessoas com infecção pelo vírus HIV

Pessoas com HIV (PHIV) têm um risco duas vezes maior de DCVA. 

Nova conduta:

A terapia com estatina é recomendada para pessoas PHIV em prevenção primária com idade ≥40 anos, independentemente do risco cardiovascular estimado e dos níveis de LDL-C, para reduzir o risco de eventos CV (Classe I, Nível B). A escolha da estatina deve considerar potenciais interações medicamentosas.

Pacientes com câncer com alto ou muito alto risco de toxicidade cardiovascular relacionada à quimioterapia

A quimioterapia baseada em antraciclina pode levar ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca. 

Nova conduta:

As estatinas devem ser consideradas em pacientes adultos com alto ou muito alto risco de desenvolver toxicidade CV relacionada à quimioterapia para reduzir a disfunção cardíaca induzida por antraciclinas (Classe IIa, Nível B).

Suplementos dietéticos

Uma dieta saudável é fundamental, mas não há evidências convincentes de que suplementos dietéticos reduzam o risco CV. 

Nova conduta: 

Suplementos dietéticos ou vitaminas sem segurança documentada e eficácia significativa na redução do LDL-C não são recomendados para diminuir o risco de DCVA (Classe III, Nível B). Preparações de levedura de arroz vermelho com doses ≥3 mg/dia de monacolinas são proibidas na União Europeia.