Empagliflozina: discussão de caso

Caso clínico

Paciente masculino, 72 anos, atendido ambulatorialmente relatando dispneia progressiva há três meses, atualmente com sintomas aos esforços habituais de classificação funcional da New York Heart Association (NYHA) II. Relata fadiga, ortopneia, mas nega edema de membros inferiores.

Histórico clínico:

Em novembro de 2020 apresentou infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra de ST, tendo sido submetido a angioplastia primária com implante de stent em artéria descendente anterior. Não tinha outras lesões coronarianas graves.

• Ecocardiograma pós-IAM 2020: fração de ejeção (FE) 37%, acinesia apical e hipocinesia ântero-septal.

Na ocasião, foram prescritos:

• Sacubitril-valsartana 100 mg, 2 vezes ao dia;
• Carvedilol 25 mg, 2 vezes ao dia;
• Espironolactona 25 mg/dia;
• Rosuvastatina 20 mg/dia;
• Ácido acetilsalicílico 100 mg/dia;
• Clopidogrel 75 mg/dia.

Nova avaliação em 2022 revelou:

• Ecocardiograma: FE 44%, acinesia apical e acinesia septal e anterior apical.
• Cintilografia de perfusão miocárdica: defeito perfusional fixo de 18% da área ventricular esquerda, sem evidências de isquemia.
• Laboratório (2021): Colesterol total (CT) 142 mg/dL, lipoproteína de alta densidade (HDL) 44 mg/dL,  lipoproteína de baixa densidade (LDL) 83 mg/dL, triglicérides (TG) 72 mg/dL, hemoglobina A1c 5,5%, creatinina 1,4 mg/dL (taxa de filtração glomerular estimada TFGe 53 mL/min/1,73 m²).

Nessa consulta, o clopidogrel foi retirado, uma vez que já se completaram 12 meses desde o episódio de síndrome coronária aguda, e a espironolactona foi suspensa por ter apresentado ginecomastia dolorosa. As demais medicações foram mantidas. O paciente se encontrava em NYHA II, mas não apontava limitações nas atividades diárias (restritas).

O paciente não foi avaliado em 2023, e retornou em 2024 com os sintomas acima descritos.

Exame físico atual:

• BEG, hidratado, corado, afebril, acianótico;
• RCR 2T Bulhas hipofonéticas com sopro regurgitante em foco mitral +/6+;
• MV presente, com estertores crepitantes finos em bases bilateralmente;
• Abdome com ausência de visceromegalias ou ascite, indolor;
• Membros inferiores com edema discreto +/4+;
• PA = 104/62 mmHg (média de 3 medidas);
• FC = 64 bpm.

Ecocardiograma: FE 41%, acinesia apical e acinesia septal e anterior apical, e hipocinesia das demais paredes.

Laboratório (2024): colesterol total (CT) 135 mg/dL, lipoproteína de alta densidade (HDL) 42 mg/dL, lipoproteína de baixa densidade (LDL) 72 mg/dL, triglicérides (TG) 105 mg/dL, hemoglobina A1c 5,4%, creatinina 1,6 mg/dL (taxa de filtração glomerular estimada TFGe 45 mL/min/1,73 m²), relação albumina/creatinina RACU = 256 mg/g.

Qual o diagnóstico deste paciente?

O diagnóstico é de insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida (ICFElr) associada a doença renal crônica (DRC) estágio 3A.

O que é inércia terapêutica?

A inércia terapêutica é caracterizada pela falta de ajustes ou intensificação do tratamento quando indicado. É a preferência por manter as coisas como estão, em vez de fazer mudanças que possam ser percebidas como desnecessárias, ignorando ou minimizando evidências sólidas do contrário.⁷

Trata-se de um viés que tem implicações negativas importantes no tratamento de um paciente com insuficiência cardíaca, que pode levar a subtratamento e piora do prognóstico dos pacientes.¹

Desde a publicação das diretrizes mais recentes para tratamento da IC,^2-4 mais evidências têm surgido apoiando o início rápido e precoce dos “4 pilares” do tratamento medicamentoso na ICFEr, incluindo o inibidor SGLT2.⁵ Por exemplo, o estudo STRONG-HF mostrou que, em paciente com IC aguda, o início rápido e a titulação mais intensiva dessas medicações foi segura, bem tolerada e associada a um risco reduzido de morte por qualquer causa ou readmissão por IC em 180 dias.⁶

Como a inércia terapêutica pode ter afetado este paciente?

Mesmo o paciente tendo apresentado classe funcional NYHA II em visita anterior, possivelmente a melhora na FEVE pode ter induzido a uma interpretação de “melhora da insuficiência cardíaca”, levando a uma manutenção da terapêutica, mesmo quando indicado o contrário. Especificamente, o paciente já tinha a indicação de um inibidor SGLT2, e já podia ter iniciado com empagliflozina 10 mg naquela ocasião.⁷

Ademais, reforçamos o fato dos inibidores de SGLT2 serem as únicas medicações com indicação classe I nos pacientes com ICFElr,³ pois podem reduzir a morbimortalidade em todo espectro de fração de ejeção da insuficiência cardíaca (Figura 1).

Figura 1 Indicações de medicações para manejo da IC com FE levemente reduzida.

Legenda:  ICFElr: insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores de receptores da angiotensina; ARNI: inibidor do receptor de angiotensina-neprilisina; MRA: antagonista do receptor mineralocorticoide.

Fonte: Adaptada de McDonagh TA, et al., 2023.³

 

A doença renal crônica também melhora com empagliflozina na insuficiência cardíaca

Em uma metanálise recente, a queda progressiva na taxa de filtração glomerular (TFG) foi reduzida em 33% entre os pacientes com ICFEr tratados com inibidor de SGLT2, comparados ao placebo, independente da presença ou não de diabetes.⁸ Esses efeitos são particularmente importantes para pacientes com ICFEr e DRC, uma vez que essas condições frequentemente coexistem e agravam o prognóstico.

Embora esses resultados não sejam tão claros em pacientes com FE preservada, novamente, o paciente em questão poderia ter sido beneficiado ainda na primeira visita, quando já apresentava TFG reduzida associada à ICFEr.

Qual foi o desfecho desse paciente?

Foi prescrito empagliflozina 10 mg/dia e mantido o tratamento que ele já vinha recebendo. Embora os sinais de congestão fossem leves, um período curto de diurético de alça (7 dias) também foi utilizado.

Em retorno precoce ao consultório, o paciente já apresentava melhora da classe funcional para NYHA I, boa tolerabilidade ao tratamento proposto, sem outras repercussões hemodinâmicas.

Este caso enfatiza a importância de uma abordagem integral e personalizada no manejo de pacientes com insuficiência cardíaca, visando otimizar a função cardíaca e melhorar a qualidade de vida. A empagliflozina é um componente importante nesse cuidado, e a melhora clínica global é obtida com um cuidado amplo e multifatorial.

*Caso fictício adaptado de casos reais.

 

Informações do patrocinador:

Contraindicação: JARDIANCE é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade à empagliflozina. Interação Medicamentosa: Diuréticos: a empagliflozina pode aumentar o efeito diurético de tiazídicos e diuréticos de alça e pode aumentar o risco de desidratação e hipotensão.

Acesse minibula Jardiance® (empagliflozina) aqui. Versão aprovada pela ANVISA em 29 de maio de 2024.Data de acesso: 10 de junho de 2024.

Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. PC-BR-110149. Setembro/2024.