Eficácia e segurança da continuidade da anticoagulação periprocedimento na TAVI 

O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) está consolidado como alternativa terapêutica para pacientes com estenose aórtica grave e muitos desses pacientes apresentam comorbidades com indicação de anticoagulação crônica. Até um terço desses pacientes faz uso de anticoagulantes orais, sobretudo em detrimento de fibrilação atrial. Nesse cenário, surge uma dúvida na prática clínica: deve-se interromper ou manter a anticoagulação periprocedimento na TAVI? 

Se por um lado, a interrupção pode favorecer eventos tromboembólicos, por outro, a manutenção contínua pode aumentar o risco de sangramento, especialmente diante do acesso arterial de grande calibre exigido pelo TAVI. 

Uma meta-análise recente revisou dados de estudos observacionais e um ensaio clínico randomizado para esclarecer se a estratégia de continuação da anticoagulação oferece vantagem clínica em relação à interrupção durante o procedimento.  

Metodologia  

Os autores seguiram as diretrizes PRISMA com busca sistemática em PubMed, Embase e Cochrane até dezembro de 2024. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais que compararam diretamente a manutenção versus suspensão da anticoagulação em pacientes submetidos ao TAVI e com indicação estabelecida de uso contínuo do anticoagulante. Quatro estudos preencheram os critérios, totalizando 3.144 pacientes, dos quais 1.500 permaneceram anticoagulados durante o procedimento. Foram avaliados os seguintes desfechos: AVC, mortalidade cardiovascular, eventos hemorrágicos maiores, complicações vasculares, infarto do miocárdio e necessidade de transfusão.   

Resultados  

A síntese dos quatro estudos mostrou que a manutenção da anticoagulação não aumentou o risco de sangramento maior nem de complicações vasculares. Não houve diferença significativa entre manter ou interromper a terapia nos desfechos: 

• Compostos (incluindo eventos trombóticos e hemorrágicos): sem diferença significativa; 
• Sangramento maior: risco equivalente entre as estratégias; 
• Complicações vasculares, mortalidade cardiovascular, IAM e AIT: também sem diferenças estatísticas.

O único desfecho observado com diferença significativa foi redução de AVC nos pacientes que mantiveram a anticoagulação (2,2% versus 3,6%, OR 0,61; p = 0,03). A necessidade de transfusão não houve diferenças entre os grupos, embora alguns estudos apresentassem maior heterogeneidade nesse aspecto. Análises de subgrupos mostraram que estudos observacionais tenderam a favorecer a estratégia de continuação, enquanto o ensaio POPular PAUSE TAVI demonstrou equivalência entre as abordagens, provavelmente refletindo diferenças metodológicas e de definição de desfechos. 

Mensagem prática: anticoagulação periprocedimento na TAVI  

De uma forma geral, as diretrizes internacionais recomendam e individualização em relação à interrupção da anticoagulação em procedimentos de maior risco de sangramento e ainda não existe um consenso específico para TAVI. Antes dos novos estudos, principalmente no acesso femoral, existia muita insegurança em se manter a anticoagulação. Essa nova meta-análise  e outras revisões recentes sugerem que não há aumento relevante de sangramento, além de um existir um efeito protetor na redução do risco de AVC com a manutenção do anticogulante. Embora os dados ainda não justifiquem uma mudança definitiva das diretrizes, eles fortalecem a manutenção da anticoagulação como alternativa segura.