Diretrizes ACLS: Mudanças no atendimento da parada cardiorrespiratória

Recentemente foram publicadas as novas diretrizes do ACLS com algumas mudanças no atendimento da parada cardiorrespiratória (PCR) e de algumas outras situações, como arritmias instáveis.  

Abaixo seguem os principais pontos abordados em relação ao atendimento da PCR. Medidas relacionadas a realização de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) com detalhamento em relação a compressões torácicas e ventilação encontram-se no conteúdo sobre BLS.  

Algoritmo do atendimento da PCR 

Quando o paciente apresenta uma PCR, devemos iniciar imediatamente RCP de alta qualidade, ou seja, com compressões de 5 a 6cm, com frequência de 100-120 por minuto e permitindo retorno completo do tórax entre as compressões. O compressor deve ser trocado a cada 2 minutos ou antes se estiver fadigado. 

Em casos sem via aérea avançada, devemos realizar duas ventilações com dispositivo bolsa-valva-máscara a cada 30 compressões e, em pacientes com via aérea avançada, as compressões ficam contínuas com ventilações assíncronas, sendo uma a cada 6 segundos.  

Assim que houve um desfibrilador disponível, o ritmo deve ser checado e se for chocável, como fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) o paciente deve receber desfibrilação. Após, devemos retornar a RCP imediatamente e, em casos de FV ou TVSP refratárias, devemos administrar epinefrina e amiodarona ou lidocaína.  

Caso o paciente apresente ritmo não chocável, como atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia, devemos retomar a RCP e administrar epinefrina.  

Nos dois ritmos devemos considerar uma via aérea avançada (tubo orotraqueal ou dispositivo supraglótico), se ainda não instalada, e tratar causas reversíveis de PCR que estejam presentes, os 5H e 5T (hipovolemia, hipóxia, acidose (H+), hipo ou hipercalemia, hipotermia, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, toxinas, tromboembolismo pulmonar, trombose coronária).  

A checagem de ritmo deve ocorrer a cada dois minutos e, observando-se ritmo organizado, checamos pulso. Caso presente, o paciente apresenta retorno da circulação espontânea (RCE) e deve receber os cuidados pós PCR.  

Desfibrilação 

Juntamente com as compressões torácicas, a desfibrilação precoce é fundamental para a sobrevida do paciente em casos de PCR em FV ou TVSP e quanto mais precoce, maior a taxa de sucesso. Caso haja recomendação do fabricante em relação a carga a ser administrada, esta deve ser seguida. Caso a recomendação não seja conhecida, a desfibrilação deve ser realizada com a carga máxima do aparelho, geralmente 200J no aparelho bifásico e 360J no monofásico.  

Os aparelhos bifásicos são preferíveis, pois expõe o paciente a um menor pico de energia com eficácia semelhante ou até maior que os aparelhos monofásicos. Não parece haver benefício de choques sequenciais e a recomendação é retomar as compressões torácicas imediatamente após a desfibrilação.  

Medicações 

A via de acesso para medicação de escolha é a intravenosa, mas caso essa não seja possível, pode-se optar pela via intraóssea. Em casos em que nenhuma das duas vias foi possível, pode-se considerar um acesso venoso central, desde que o profissional de saúde seja apropriadamente treinado para obtenção deste. Não é recomendada utilização de medicações pela via endotraqueal.  

Os vasopressores estão indicados para todos os pacientes em PCR e a escolha é epinefrina na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos (na prática, fazemos a cada 2 ciclos de RCP). Quando o ritmo é não chocável, a medicação deve ser iniciada o mais rápido possível. Quando o ritmo é chocável, deve ser iniciada após falha na desfibrilação, ou seja, após o segundo choque. A epinefrina aumenta a perfusão coronária e a probabilidade de RCE.  

Nos ritmos chocáveis, podemos considerar a utilização de amiodarona ou lidocaína para os pacientes que não responderam à desfibrilação e à epinefrina, geralmente após o terceiro choque. A dose de amiodarona é de 300mg em bolus e pode ser repetida após 3 a 5 minutos na dose de 150mg. A dose de lidocaína é de 1-1,5mg/kg em bolus e pode ser repetida após 3 a 5 minutos na dose de 0,5-0,75mg/kg. Já a utilização de beta-bloqueadores, procainamida e sotalol tem benefício incerto. 

Em relação a outras medicações, a administração rotineira de cálcio, bicarbonato e magnésio não é recomendada. Porém, essas medicações têm benefício em situações específicas.  

Métodos adjuntos que podem auxiliar na RCP 

A capnografia, que mede o ETCO2, pode auxiliar na detecção de RCE durante as compressões ou quando a checagem de ritmo revela ritmo organizado. Quando há RCE há um aumento abrupto no valor do ETCO2, porém não há um valor de corte bem definido, sendo que alguns estudos sugerem aumento de pelo menos 10mmHg. Além disso, a capnografia é útil para monitorizar e avaliar a qualidade da RCP, podendo indicar ajustes nas compressões, por exemplo. 

O ultrassom point of care (POCUS), cada vez mais utilizado na prática clínica, não tem sua utilização bem estabelecida para diagnosticar causas reversíveis de PCR, assim como para avaliar a função cardíaca durante a RCP com objetivo de avaliação prognóstica. A realização do POCUS pode aumentar as interrupções e o tempo de PCR, além de aumentar o número de intervenções, mesmo quando realizado por pessoas bem treinadas.  

Exames de gasometria arterial durante a RCP também tem benefício incerto e monitorização por pressão arterial invasiva pode auxiliar na detecção de RCE durante as compressões ou quando a checagem de ritmo revela ritmo organizado.  

Via aérea avançada 

No atendimento da PCR extra-hospitalar, pode-se optar pela utilização de tubo orotraqueal ou dispositivos supra glóticos, a depender da experiência do socorrista. No ambiente intra-hospitalar também pode-se optar pelos dois dispositivos. Ainda, a depender da experiência do profissional, pode-se considerar manter ventilação com bolsa-valva-máscara durante todo o atendimento da PCR, desde que a ventilação esteja adequada.  

Caso tenha se optado por via aérea definitiva, recomenda-se a utilização de capnógrafo para confirmar a posição do tubo orotraqueal, e o ideal é colocar o dispositivo sem interromper as compressões torácicas.  

Quando terminar a RCP 

Para definir sobre o término dos esforços de ressuscitação, pode-se utilizar a regra TOR, que auxilia em determinar a futilidade da RCP.  

Quando o atendimento é de uma PCR extra-hospitalar e está sendo feito com suporte básico de vida (BLS) os seguintes critérios devem ser avaliados: PCR não testemunhada por serviço de emergência, ausência de RCE antes do transporte, ausência de ritmo chocável antes do transporte. Caso todos os critérios estejam presentes pode-se considerar interromper a RCP, mas se qualquer um deles não estiver presente, o recomendado é continuar a RCP e considerar transportar o paciente. 

Quando o atendimento é de suporte avançado de vida (ACLS), leva-se em conta os seguintes critérios: PCR não presenciada, ausência de RCP por testemunha, ausência de RCE antes do transporte e ausência de ritmo chocável antes do transporte. Se todos esses critérios estiverem presentes, pode-se considerar interromper a RCP, mas se pelo menos um não estiver presente deve-se continuar a RCP. 

Importante ressaltar que essa regra não deve ser aplicada a casos de trauma, overdose ou PCR intra-hospitalar.  

Também podemos considerar interromper a RCP quando um paciente intubado não alcança um ETCO2 maior que 10mmHg na capnografia após 20 minutos de RCP. Nesse caso manter os esforços de ressuscitação geralmente é fútil.