Diretriz AHA 2025 de ACLS: manejo da PCR em adultos

Foram publicadas novas diretrizes do ACLS, com mudanças relevantes no atendimento da parada cardiorrespiratória (PCR) e em outras situações de emergência, como arritmias instáveis.

Neste artigo, destacamos os principais pontos relacionados ao atendimento da PCR, incluindo algoritmo de manejo, ritmos chocáveis e não chocáveis, desfibrilação, medicações, via aérea avançada, métodos adjuntos durante a RCP e critérios para interrupção dos esforços de ressuscitação.

As recomendações específicas sobre compressões torácicas e ventilação na ressuscitação cardiopulmonar (RCP) estão detalhadas no conteúdo sobre BLS.

Algoritmo do atendimento da PCR no ACLS

Na PCR, a primeira medida é iniciar imediatamente a RCP de alta qualidade.

As compressões devem ter profundidade de 5 a 6 cm, frequência de 100 a 120 por minuto e permitir o retorno completo do tórax. O profissional responsável pelas compressões deve ser trocado a cada 2 minutos ou antes, caso esteja fadigado.

Ventilação com e sem via aérea avançada

Nos casos sem via aérea avançada, a ventilação deve ser realizada com dispositivo bolsa-valva-máscara, na proporção de duas ventilações a cada 30 compressões.

Quando há via aérea avançada, as compressões passam a ser contínuas, com ventilações assíncronas: uma ventilação a cada 6 segundos.

Ritmos chocáveis: FV e TV sem pulso

Assim que houver um desfibrilador disponível, o ritmo deve ser checado.

Nos ritmos chocáveis, como fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), o paciente deve receber desfibrilação. Após o choque, a RCP deve ser retomada imediatamente.

Em casos de FV ou TVSP refratárias, devem ser administradas epinefrina e amiodarona ou lidocaína.

Quando o paciente apresenta ritmo não chocável, como atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia, a conduta é retomar a RCP imediatamente e administrar epinefrina.

Causas reversíveis da PCR: 5H e 5T

Tanto nos ritmos chocáveis quanto nos não chocáveis, deve-se considerar a instalação de via aérea avançada, se ainda não realizada, e tratar causas reversíveis de PCR.

Os 5H e 5T incluem:

• hipovolemia;
• hipóxia;
• acidose, ou H+;
• hipo ou hipercalemia;
• hipotermia;
• pneumotórax hipertensivo;
• tamponamento cardíaco;
• toxinas;
• tromboembolismo pulmonar;
• trombose coronária.

A checagem de ritmo deve ocorrer a cada 2 minutos.

Quando for observado ritmo organizado, deve-se checar o pulso. Se houver pulso, considera-se que o paciente apresentou retorno da circulação espontânea (RCE) e deve receber cuidados pós-PCR.

Desfibrilação na PCR: cargas e retomada da RCP

A desfibrilação precoce, junto às compressões torácicas, é essencial para a sobrevida em casos de PCR por FV ou TV sem pulso. Quanto mais precoce for a desfibrilação, maior a chance de sucesso.

Quando houver recomendação do fabricante sobre a carga, ela deve ser seguida. Caso a recomendação seja desconhecida, deve-se utilizar a carga máxima do aparelho:

• 200 J em aparelhos bifásicos;
• 360 J em aparelhos monofásicos.

Os aparelhos bifásicos são preferíveis, pois expõem o paciente a menor pico de energia, com eficácia semelhante ou superior à dos monofásicos.

Não parece haver benefício com choques sequenciais. A recomendação é retomar as compressões torácicas imediatamente após a desfibrilação.

Medicações no atendimento da PCR

A via de escolha para administração de medicamentos durante a PCR é a intravenosa.

Quando o acesso intravenoso não é possível, pode-se utilizar a via intraóssea. Se nenhuma das duas vias estiver disponível, pode-se considerar acesso venoso central, desde que o profissional seja adequadamente treinado para realizá-lo.

A administração de medicações pela via endotraqueal não é recomendada.

Epinefrina na PCR

Os vasopressores estão indicados para todos os pacientes em PCR, sendo a epinefrina a medicação de escolha.

A dose recomendada é de 1 mg a cada 3 a 5 minutos, o que na prática costuma corresponder a cada dois ciclos de RCP.

Nos ritmos não chocáveis, a epinefrina deve ser iniciada o mais rápido possível. Nos ritmos chocáveis, deve ser administrada após falha da desfibrilação, ou seja, após o segundo choque.

A epinefrina aumenta a perfusão coronária e a probabilidade de RCE.

Antiarrítmicos em ritmos chocáveis refratários

Nos ritmos chocáveis refratários, pode-se considerar o uso de amiodarona ou lidocaína em pacientes que não responderam à desfibrilação e à epinefrina, geralmente após o terceiro choque.

As doses são:

• amiodarona: 300 mg em bolus, podendo repetir 150 mg após 3 a 5 minutos;
• lidocaína: 1 a 1,5 mg/kg em bolus, podendo repetir 0,5 a 0,75 mg/kg após 3 a 5 minutos.

O benefício de beta-bloqueadores, procainamida e sotalol permanece incerto.

A administração rotineira de cálcio, bicarbonato e magnésio durante a PCR não é recomendada.

No entanto, essas medicações podem ter benefício em situações específicas, conforme o contexto clínico do paciente.

Métodos adjuntos durante a RCP

A capnografia, por meio da medida do ETCO₂, pode auxiliar na detecção de RCE durante as compressões ou quando a checagem de ritmo revela ritmo organizado.

O retorno da circulação espontânea costuma estar associado a aumento abrupto do ETCO₂, embora não exista valor de corte bem definido. Alguns estudos sugerem aumento de pelo menos 10 mmHg.

Além disso, a capnografia é útil para monitorar a qualidade da RCP e pode indicar necessidade de ajustes nas compressões.

POCUS durante a parada cardiorrespiratória

O ultrassom point of care (POCUS) tem sido cada vez mais utilizado na prática clínica, mas seu papel durante a PCR ainda não está bem estabelecido.

Seu uso para diagnóstico de causas reversíveis ou avaliação prognóstica da função cardíaca durante a RCP permanece incerto.

Além disso, o POCUS pode aumentar as interrupções, prolongar o tempo de PCR e levar a maior número de intervenções, mesmo quando realizado por profissionais treinados.

A gasometria arterial durante a RCP tem benefício incerto.

Já a monitorização por pressão arterial invasiva pode auxiliar na detecção de RCE durante as compressões ou quando a checagem de ritmo mostra ritmo organizado.

Via aérea avançada na PCR

No atendimento da PCR extra-hospitalar, pode-se optar por tubo orotraqueal ou dispositivo supraglótico, conforme a experiência do socorrista.

No ambiente intra-hospitalar, as duas opções também podem ser utilizadas. Dependendo da experiência do profissional e da qualidade da ventilação, pode-se considerar manter a ventilação com bolsa-valva-máscara durante todo o atendimento da PCR.

Quando a via aérea definitiva é escolhida, recomenda-se utilizar capnografia para confirmar a posição do tubo orotraqueal.

O ideal é que o dispositivo seja colocado sem interromper as compressões torácicas.

Quando interromper a RCP: regra TOR e ETCO₂

Regra TOR no suporte básico de vida

Para decidir sobre o término dos esforços de ressuscitação, pode-se utilizar a regra TOR, que auxilia na avaliação de futilidade da RCP.

Na PCR extra-hospitalar atendida com BLS, devem ser avaliados os seguintes critérios:

• PCR não testemunhada por serviço de emergência;
• ausência de RCE antes do transporte;
• ausência de ritmo chocável antes do transporte.

Se todos os critérios estiverem presentes, pode-se considerar interromper a RCP. Se qualquer um deles não estiver presente, recomenda-se continuar a RCP e considerar o transporte do paciente.

Regra TOR no suporte avançado de vida

No atendimento com ACLS, a regra TOR considera:

• PCR não presenciada;
• ausência de RCP por testemunha;
• ausência de RCE antes do transporte;
• ausência de ritmo chocável antes do transporte.

Se todos os critérios estiverem presentes, pode-se considerar interromper a RCP. Se pelo menos um deles não estiver presente, os esforços de ressuscitação devem continuar.

É importante destacar que a regra TOR tem limitações.

Ela não deve ser usada em pacientes com PCR por trauma, overdose ou em contexto intra-hospitalar.

ETCO₂ após 20 minutos de RCP

Também pode-se considerar a interrupção da RCP quando um paciente intubado não atinge ETCO₂ maior que 10 mmHg após 20 minutos de RCP.

Nessa situação, a manutenção dos esforços de ressuscitação geralmente é considerada fútil.

Conclusão

As diretrizes do ACLS reforçam a importância de uma abordagem organizada e rápida no atendimento da parada cardiorrespiratória, com início imediato de RCP de alta qualidade, desfibrilação precoce nos ritmos chocáveis e uso adequado de epinefrina e antiarrítmicos.

Também ganham destaque a avaliação de causas reversíveis, o uso criterioso de métodos adjuntos, a escolha da via aérea conforme o contexto e a aplicação de critérios para interrupção da RCP, como regra TOR e ETCO₂.

 

*Este conteúdo foi atualizado em: 11/05/2026 pela equipe editorial do Portal Afya.