Devo usar o boogie na primeira tentativa de intubação?

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Há pouco tempo publicamos um resumo da diretriz britânica para intubação orotraqueal na emergência. Na sequência rápida de intubação, as etapas iniciais envolvem o preparo do equipamento, posicionamento do paciente, pré-oxigenação e pré-tratamento. Neste momento, é importante que você tente identificar se há preditores de via aérea difícil. Na diretriz britânica, são recomendadas manobras como 3-3-2, Mallampati e o escore MACOCHA. Na vida real, os preditores mais comuns são:

• Obesidade
• Pescoço curto e largo
• Apneia obstrutiva do sono
• Redução mobilidade cervical (inclusive a restrição por artrose nos idosos)
• Abertura oral e dentição

Das diversas dificuldades possíveis, a traqueia anterior com visão incompleta da glote (Cormack ≥ 2) é muito comum nestes cenários, e há diversas estratégias para aumentar sua taxa de intubação de primeira (one-and-done). O boogie é um dispositivo que funciona como guia, podendo ser utilizado quando você encontra na laringoscopia o Cormack 2 ou 3, e pelo qual você desliza o tubo orotraqueal. Há dois tipos: um sem lúmen e outro com lúmen que permite ventilação parcial (semelhante a uma jet ventilation).

Em um estudo recente, pesquisadores americanos compararam duas estratégias de intubação inicial na emergência em pacientes com pelo menos um preditor de via aérea difícil: uma com boogie versus outra com TOT + guia.

População do estudo

• Pacientes > 18 anos de idade com indicação de intubação na emergência.
• Presença de preditor de via aérea difícil: secreção ou sangue; obesidade; colar cervical; macroglossia; pescoço curto; trauma facial; prognatismo e obstrução parcial via aérea.
• Exclusão: prisioneiros (isso aí mesmo!), gestantes, angioedema, massa cervical, epiglotite e câncer.

Resultados

A maioria das intubações foi feita com vídeo, principalmente com o dispositivo C-MAC (96%). As principais indicações para intubação foram rebaixamento do nível de consciência (49%), trauma (16%), PCR (8%) e sepse (6%) – um tanto diferente de nossa população na rede privada, onde sepse em idosos e AVC são patologias mais comuns. A taxa de sucesso na intubação na primeira tentativa foi maior no grupo do boogie: 98% vs 87%, sem aumentar o risco de eventos adversos. Por outro lado, o tempo necessário até intubar foi maior no grupo boogie: 38s vs 34s.

O que aprendemos com este estudo?

O boogie é uma estratégia melhor que o TOT + guia em pacientes com pelo menos um preditor de via aérea difícil – mas não qualquer via aérea, pois estudo excluiu angioedema e massa cervical. Os resultados são aplicáveis para condições associada com traqueia anteriorizada, como obesidade e uso de colar cervical. Da mesma forma, o estudo foi feito praticamente todo com uso de videolaringoscopia, e não sabemos se na laringoscopia tradicional teríamos o mesmo resultado. O aumento do tempo com boogie é clinicamente sem relevância e fica valendo sua maior taxa de sucesso para intubação na primeira tentativa.

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Referências:

• Driver BE, Prekker ME, Klein LR, et al. Effect of Use of a Bougie vs Endotracheal Tube and Stylet on First-Attempt Intubation Success Among Patients With Difficult Airways Undergoing Emergency IntubationA Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online May 16, 2018. doi:10.1001/jama.2018.6496