Digoxina: controvérsias do uso na insuficiência cardíaca

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A digoxina é um fármaco do grupo dos digitálicos, ou glicosídeos cardíacos, derivados de plantas do gênero Digitalis. Essa droga tem sido utilizada há décadas no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (ICFER). Além disso, também está indicada para controle da frequência cardíaca em pacientes com fibrilação atrial (FA) e como antiarrítmico em casos de taquicardia supraventricular paroxística.

O problema é que o digital tem índice terapêutico pequeno, de modo que basta uma pequena variação no nível sérico e podemos ter toxicidade, aumentando os riscos de sua utilização. Infelizmente, há apenas um ensaio clínico randomizado – nosso “padrão-ouro da medicina baseada em evidências” – avaliando o papel da digoxina na ICFER e uma enxurrada de estudos observacionais e análises secundárias com dados contraditórios: ora o digital aumenta mortalidade, ora diminui. Como se posicionar? Recentemente saiu um artigo de revisão sobre o assunto no European Journal of Cardiology, cujos pontos principais trazemos hoje para vocês.

O estudo DIG foi o único ensaio clínico randomizado e mostrou, como resultado global, que a digoxina não modifica a mortalidade na ICFER, mas reduz o risco de hospitalizações. Essa é a base de sua recomendação nas principais diretrizes de IC para pacientes em classe funcional NYHA II/IV apesar de terapia clínica otimizada. Em uma sub-análise, pacientes com nível sérico entre 0,5-0,9 ng/ml apresentaram os maiores benefícios, inclusive com menor mortalidade nesse subgrupo.

Já as análises secundárias de estudos com fibrilação atrial apresentam resultados discrepantes: no estudo RACE-II, não houve associação entre uso de digoxina e mortalidade. Por outro lado, o ROCKET-AF mostrou relação entre digital e risco de morte. O estudo AFFIRM, então, foi pior: a primeira subanálise post hoc sugeriu relação entre digital e mortalidade. A segunda subanálise, relação neutra. E a terceira, apenas com pacientes com FR < 30%, uma relação entre usar digital e menor mortalidade!!! Imagina se o tema cai na prova de residência ou de título de especialista?

A digoxina é droga barata e sem patente, e os laboratórios, principais patrocinadores de ensaios clínicos, não têm interesse em repetir o estudo. Sorte nossa que os governos alemão e britânico decidiram financiar estudos na área, chamados de DIGIT-HF e RATE-AF, que estão em fase de recrutamento, e prometem responder a essas perguntas. O que fazer até lá? Nossa dica:

Melhor evidência para uso:

Pacientes com ICFER e NYHA II-IV a despeito de tratamento otimizado com diurético + iECA/BRA + BB

Fibrilação atrial (FA), principalmente nos cenários: – Hipotensão leve, no qual a ação anti-hipertensiva dos BB e verapamil sejam prejudiciais – ICFER associada

Como usar?

No Brasil, há apenas a digoxina (oral) e o deslanosídeo (venoso). Há estudos com dose de ataque de 1 a 1,5 mg de digoxina, mas é controverso e melhor justificado na FA. Use doses menores se o paciente pesar < 45 kg. No obeso, ajuste pelo peso ideal / peso magro.

Precauções:

Função renal: é o principal limitador. Deve ser usado com cautela se TFGe < 60 ml/min e contraindicado se < 30 ml/min.

Comorbidades: ↓K+, ↓Mg e hipotireoidismo aumentam o risco de toxicidade Contraindicada na amiloidose Segura na gravidez

Monitore nível sérico: valor ideal entre 0,5-0,9 ng/ml.

Interação medicamentosa:

↓nível sérico digoxina: fenitoína, rifampcina e bupropiona.

↑nível sérico digoxina: tetraciclina, eritromicina, amiodarona, verapamil, propafenona.

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